动态牵张复位解除“骨块绞索”治疗Pilon骨折

李 超，郑铁钢，刘晓伟，许英杰，刘爱文，王继猛，李永乐，刘晶星，康 锦

治疗关节内骨折通常需要充分切开、剥离软组织显露关节，利用牵引撑开的力量加大关节间隙，同时暴露骨折块并在直视下复位，以期达到关节面平整，最后应用解剖加压钢板固定。但因胫骨远端及踝关节周围局部软组织薄弱，导致Pilon骨折切开复位内固定术后皮肤软组织危象和感染等并发症较多[1]，在临床治疗上依然非常棘手。

目前，临床上有关Pilon骨折治疗技术的报道较多，但是对于理想的治疗方式仍存在争议[2-4]。本研究回顾性分析2017年9月—2019年3月进行锁定接骨板内固定技术治疗Pilon骨折的22例患者资料，通过保留踝关节胫骨远端边缘骨折块与软组织相连的张力性，在静力牵引下依赖软组织夹板产生的力量，在动态挤压变化过程中达到更理想的关节面解剖复位状态(相互对应关节面的整体匹配性)技术的临床应用，评价其复位效果以外，着眼于应用现代生物力学原理及影像学、微创手术手段研究骨折复位及动态变化中的稳定、关节面匹配程度等情况。

临床资料

1一般资料

纳入标准：(1)Pilon骨折存在嵌插Die-Punch骨折块；(2)闭合牵引及辅助器械复位达不到关节内骨折复位标准。排除标准：(1)有明确手术禁忌证，如局部软组织损伤严重、条件不好，结痂、渗液、骨外露、糜烂合并感染及其他严重内科疾病等；(2)Pilon骨折采用完全切开复位内固定手术(ORIF)方式或完全闭合复位外固定架固定术式；(3)开放性骨折手术；(4)合并神经、血管损伤不能牵引复位；(5)多发伤；(6)随访资料不完整，随访时间不足6个月。

22例患者中男性14例，女性8例；年龄27～60岁，平均40.9岁；高处坠落伤11例，道路交通伤9例，摔伤1例，重物砸伤1例。骨折按Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型9例。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准[伦审第(2017-012)号]，患者均签署知情同意书。

2手术方法

术前进行踝关节正位、侧位X线片及CT检查，排除结构发育畸形等。入院后进行跟骨牵引，定期复查观察骨折移位及复位情况，指导调整牵引力线及重量并评价局部软组织、关节软组织封套损伤情况及复位质量。进行术前血流动力学、血栓形成危险评估检查及相关处理，积极治疗周围软组织损伤。

患者全麻或椎管内麻醉，C臂机透视下先进行人工反向牵引观察踝关节软组织封套伤后完整性反应及牵引后骨折块复位变化情况，取仰卧位，常规消毒、铺巾。C臂机正侧位透视确定Die-Punch骨折块位置，可使用定位克氏针(2～2.5mm)优选最直接最接近路径经皮肤刺入Die-Punch骨块及其骨折间隙，确立微创切口位置中心。切开时尽量根据情况躲开软组织损伤区，位于或接近踝关节常规入路，尖刀沿克氏针顺皮纹方向连同皮下组织骨膜一并切开2～4cm，防止其分层剥离，可伸入食指尖为宜，触摸判断、指导进针并进行适当钝性分离，自动牵开器或甲状腺拉钩全层牵开显露骨折部。

理顺Die-Punch骨折块(钳夹、绞索于粉碎骨折块之间、影响复位的关键骨折块)与“顺势”动态复位及临时固定稳定关节面粉碎性骨折：根据术前提供X线片、CT片等影像、术中C型臂影像确认Die-Punch骨块的位置，若为较小的游离关节面骨折块(<0.5cm×0.5cm)可放弃固定，直接去除即解除骨性嵌夹效应或绞索。在关节囊及软组织封套牵引张力作用下关节面骨折块完成“顺势”复位，同时酌情根据骨折块复位程度在视野范围内进行直视“理顺”,操作过程中避免扩大游离软组织封套，尤其与关节囊相连的关节面骨折块；较大骨折块则“理顺”复位回原处解除嵌夹、卡压的(骨性或骨折块与软组织同时存在)绞索，随持续关节囊张力的作用“顺势”完成其他骨折块复位及临时固定，术中如上通过微创切口可以有目的地进行撬拔、挤压等协助完成轴向持续牵引张力作用下“顺势”复位及关节周围等张作用下关节间隙的整体匹配。

C臂机下先动态观察局部关节面平整后临时克氏针、空心钉导针等稳定关节面骨折块，合并腓骨骨折者先锁定钢板外侧或后侧稳定腓骨；胫骨远端内侧(或前侧、前外侧等)微创切口(尽量利用复位切口)置入锁定解剖主力钢板及远近端各1枚稳定螺钉，维持骨折复位后良好位置及长度；再次C臂机下观察关节面平整程度及关节整体骨折对位对线、关节匹配程度，同时指导钢板螺钉置入的布局；关节面骨折块酌情可用空心螺钉通过导针完成加压稳定及多平面固定。彻底止血、冲洗、深层筋膜可吸收线缝合，皮肤使用缝合线或皮钉缝合，不放置引流。

术后给予1～3d抗生素预防感染，麻醉清醒后即可进行肌肉静力功能锻炼及下肢髋、膝关节主动屈伸活动；3d换药，2周拆线；3d后开始逐渐进行踝关节被动屈伸活动，单踝关节骨折者支具保护下患踝关节非负重生活自理活动；3周后逐渐进行踝关节主动屈伸活动及下地扶拐非负重活动量，术后抗凝治疗5～6周，6周后踝关节渐负重扶拐活动。

3随访及疗效评价

术后3d，6周，3、6、12个月摄踝关节正侧位X线片及至少1次CT检查(一般为术后3d左右或出院前)。随访内容包括钢板螺钉的影像学位置及骨折愈合情况踝关节屈伸活动度(术后6周、3个月)、踝关节功能(术后3、6、12个月)。胫骨远端关节面采用Burwell-Charnley放射学评分系统评价[5]：(1)解剖复位：无内、外踝向内侧或外侧移位；无成角移位；内外踝纵向移位<1mm；大后侧碎片向近侧移位<2mm；无距骨移位。(2)复位可：无内、外踝向内侧或外侧移位；无成角移位踝向后移位2～5mm；大后侧碎片向近侧移位2～5mm；无距骨移位。(3)复位差：任何内、外踝向内侧或外侧移位；外踝向后移位>5mm或后踝移位>5mm；距骨移位。术后随访采用Baird-Jackson踝关节功能评分系统[6]评价疗效。

结 果

患者术后均未出现切口不愈合、皮肤坏死、钢板外露、感染等，手术时间60～120min，平均93.4min；出血量30～100mL，平均82.5mL。患者均获得门诊随访，随访时间6～18个月，平均12.5个月。

术后骨折复位情况根据Burwell-Charnley放射学评分系统评价：解剖复位15例，复位可7例。22例患者于术后3d，6周，3、6个月复查上述影像，确认骨折线消失或模糊骨性愈合，关节对应关系及匹配程度良好，关节间隙适中，关节面平整，无明显创伤性关节炎增生、硬化、粗糙等表现。

术后末次随访踝关节屈伸活动度，背屈5°～15°，平均10.6°；跖屈20°～45°，平均30.4°，无跟腱挛缩表现；末次随访Baird-Jackson踝关节功能评分优12例，良8例，中2例，优良率90.9%。典型病例见图1。

讨 论

1微创解除骨性绞索动态牵张复位技术的临床意义及优势

AO目前推崇尽量减少破坏软组织环境的微创手术方法，极大限度地保留骨折局部血运[7]，同时也极大限度地保留了“软组织张力夹板”，利于骨折复位及愈合。实际操作中，保留软组织显露的同时限制了骨折复位所需要的必要视野。AO原则虽强调尽量多地保留软组织血供，但在依靠直视下良好视野来确认关节面是否解剖复位的切开复位内固定术(ORIF)中，实际难以做到。这也是关节内骨折手术治疗中出现骨折块坏死与吸收、甚至感染的主要原因，因为重建严重粉碎的关节面相当于游离取骨植骨手术。张英泽[8]提出的“反向牵引复位技术”及“顺势复位”理论，利用双向轴线牵引力对骨折及骨折块移位试图完全闭合性复位，解决了临床难题，对于部分难以纠正的骨折移位(难复性骨折)通过“穿克氏针”或精准刺入其他锐性器械应用“摇杆技术(Joysteck技术，三维互动撬拨复位技术)”也获得业界公认的良好效果。但对于Pilon骨折来说常因Die-Punch骨折块存在并软组织形成的共同“绞索”，有时仍难以奏效。笔者在轴线牵引“顺势复位”主张下，由关节周围微创切口进入、找寻已影像定位确认的Die-Punch骨折块、技巧性地解除其骨与软组织性绞索、卡压及“衬垫撑开效应”间隙，利用保留相对完整(排除医源性损伤因素)关节周围软组织封套的“动态牵张力量”(与关节面游离骨折块在关节间隙牵开后进行静态拼接复位相对比)将各骨折块通过部分软组织的牵连缓慢、整体地进行轴向牵开、压配、绕轴磨造等复位。

相比于上述两种Pilon骨折复位主流技术，本研究技术有明显的优势：(1)更强调软组织张力或以往“软组织夹板”的作用[9]。切开复位内固定术中为达到解剖复位要求的无张力骨折块、静力牵引状态下复位最大的不同在于：这种张力复位更符合生物力学要求，是在稳定动力持续存在下产生持续轴线张力及“软组织夹板”的挤压力、软组织弹性回缩力及距骨压配磨造力，能使骨折块达到临床上关节整体对应、匹配程度较高的复位状态，因而是最优异的复位方式。(2)此技术设计建立在解剖学上有表浅体表标志，位于肢体远端便于牵引用力，具有强大关节囊和关节囊支持带、韧带等软组织封套等一系列优点的踝关节，是实现动态牵张复位最理想的部位。(3)采用骨折部位中心区有限、微创切口显露，距离Die-Punch骨块最近，直达后直接解决复位阻力与绞索问题，相对于闭合手术的盲目、复杂、医源性隐匿破坏性及“顺势复位”的局限性与完全开放手术的繁琐拼接及随意破坏性显然有一定优势；同时与“顺势复位、摇杆技术”比较降低了复位不成功率及因复位不良带来的其他并发症发生率，并不增加感染率与骨折不愈合率等，因而在减创、美观、保护血运、组织愈合、抗感染能力等诸多方面均表现出优异性。

2保留踝关节软组织张力动态复位技术注意事项

先进行腓骨解剖复位与固定，其长度及形状的维持对于胫骨远端的复位及踝穴形状的恢复参考意义重大，以往有较多争议[10-12]，认为腓骨的提前复位与固定影响胫骨复位，本组患者均先进行腓骨手术；动力复位要求关节周围软组织完整性良好保留，尤其关节周围的关节囊、韧带与骨膜完整性的保存，对手术显露要求标准高，要求具备一定微创技术；微创切口由前方或后方进入(前方一般前内侧入路，后方一般后外侧入路)[13]，小范围显露进入骨折部理顺与软组织相连的关节面及其附近骨折块，主要包括影响复位的Die-Punch骨折块，便于牵引时解剖复位；绞索骨折块或影响骨折的关键骨折块亦或Die-Punch骨折块，需要术前通过致伤原因、影像(X线片、CT、MRI)、3D打印等综合分析及术中影像的精准定位。

综上所述，本研究以实现保留Pilon骨折良好牵张复位为前提，以有限、微创切口显露为手段，观察了骨折区复位影像效果及愈合进程，尽管近期疗效满意，印证了Pilon骨折牵张复位更符合生物力学性能，然而在实施的过程中，样本量较少，随访时间短；本研究未设置对照组，对是否先进行腓骨骨折手术及腓骨骨折固定对胫骨关节面复位影响等尚存在较大争议。