公立医院电子病历一体化建设中的问题点探讨

王煜普

摘 要：在公立医院发展过程中加强电子病历一体化建设，能够实现医疗机构的信息化发展，促进卫生部公立医院的创新改革，确保医疗机构的稳定发展。本文主要分析了公立医院电子病历一体化建设问题，并探究了临床一体化诊疗平台的重要价值。

關键词：公立医院;电子病历;一体化建设

我国卫生部门出台了一系列的政策要求和标准规范指导，要求现代医疗机构能够结合自身管理和发展现状，加强信息系统建设，为患者提供更加人性化的服务，并在内部建立临床集成一体化，结合新的发展技术和机械设备，实施医疗机构的信息系统一体化建设，与电子病历为核心打造出数字化医院，提升医院管理质量，促进公立医院的可持续发展。

1 公立医院电子病历一体化建设现状

电子病例一体化建设是结合互联网信息技术的一种新型便民、惠民服务，湘雅医院在2013年建立了全国首家病友服务管理呼叫中心，在内部建立园内信息系统，能够跟并由服务管理呼叫中心的数据进行共享，工作流程实现有效对接，形成了全病程服务管理模式。全病程服务管理属于健康服务类平台，实现了多方共享，能够把院内多方面的信息数据收集连通。但是在集成系统建立完成之后，医院也发现了一些问题，最大的问题就是数据不一致，但是想要进行数据沟通共享时，发现数据本身具有差异性。因此通过加强一体化诊疗平台的建设，能够把医嘱和病例整合在一起，形成门诊、急诊和住院等统一的工作流程，把医生的工作站和护士的工作站整合在一起，形成医嘱、病例、移动护理等诊疗业务一体化工作流程。在公立医院的发展过程中加强电子病历一体化建设，能够实现医院内部急诊、预检、分诊部门作为分诊体系，患者门诊、急诊和住院流程形成诊疗体系，通过医护一体化建设形成诊疗一体化平台，能够有效提升诊疗效率和医疗质量，促进公立医院的稳定发展。

2 公立医院电子病历一体化建设重要价值

1）实施闭环管理。在公立医院内部形成诊疗一体化系统，能够结合电子病历进行住院管理、门诊管理和急诊管理。门诊电子病历的应用把一生的工作站和护士的工作站结合在一起，为医生节省出更多的时间为病人服务[1]。急诊电子病历能够形成一体化住院系统。住院电子病历则把内部的移动查房、护理、病历管理、护士工作站、临床路径和医生工作站等工作内容整合在一起。随着5G时代的来临，电子病历一体化建设能够有更大的发展。电子病历的一体化建设实现了闭环管理，涉及了医疗机构内部的方方面面，例如会诊、护理、检验检查、数学、手术麻醉、医嘱审批、危机值处理、耗材管理以及医学废弃物处理等，更加细致的完成医疗质量的控制工作。护理闭环管理能够有效提升医疗机构的护理质量，更加详细的采集病人信息数据，把病人在治疗过程中的所有治疗措施形成信息数据详细记录，形成医学大数据，提升现代护理工作质量。

2）促进临床路径建设。临床路径指的是在工作中通过最新的诊疗指南和医学证据作为诊疗指导，研究出促进治疗组织和疾病管理工作开展的有效方法，确保医疗机构的医疗行为更加规范，减少变异情况的出现，减少成本消耗，提升工作质量。从卫生部时期开始，我国开始推行临床路径建设。例如湘雅医院，目前已经针对一百多种病种实施临床路径。针对患者的入径、执行诊疗计划和出径等提供完整的知道，医生只需要根据电子病历系统的预定路径进行工作即可。在临床路径的建设过程中，电子病历系统起到了十分重要的引导作用。在下一阶段如果路径发生任何变异情况，医生会提交变异，在电子病历当中会出现变异原因、改进建议等项目，属于系统项目自动生成选项。系统还能够针对临床路径实现自定义，例如高压氧科属于特色科室，建设临床一体化诊疗平台，能够支持高压氧学科的所有应用，提供个性化的临床路径建设。

3）日间手术。我国卫建委一直都在大力推广日间手术，日间手术模式逐渐融合了麻醉科、手术室、护理和各专科优质医疗资源，通过日间手术中心统一管理所有开展日间治疗学科[2]。在公立医院中建立一体化电子病历，能够有效提升医院日间手术的运转效率和管理水平，能够实现日间手术的前置预约管理、同步病历以及风险管理等工作。在医生没进入到医院工作岗位之前，就已经开具了检查检验，病人一办理住院手续，所有的资料会直接同步到电子病历当中。病人在医院的治疗时间哪怕只有一天，医生也要按照归家相关规定完成病例，提升病例写作规范，并针对患者实施随访管理。在医疗机构中建设一体化诊疗系统，需要患者从入院登记环节开始一直登记到出院，在整个过程中实施全方位管理，有效提升患者的满意度。

3 面向临床的集成一体化流程

1）以电子病历为核心的高度集成一体化。电子病历一体化系统能够把不同时间和不同地点的临床信息全部收集起来，例如患者基本情况、患病史和用药历史等，针对患者治疗形成电子记录，为临床决策提供科学依据。电子病历一体化建设具有用户体验好、工作流程顺畅、功能完善、高度集成一体化等特点。目前医院内部电子病历系统正在不断的创新升级，把临床业务面向诊疗过程高度集成为一体，从电子医嘱、临床路径、合同用药到电子检查检验和报告调阅等，建立完善的电子病历系统。

2）以电子病历系统为核心的流程再造。结合现代化信息技术的应用开展医院各项业务，能够实时医疗服务的全程管控，以患者为中心，从患者入院到出院的每一个环节做好数据记录，实现数字化管理[3]。以医嘱为主要核心实施闭环医嘱功能，全程信息管理，提升管理工作质量和管理效率。通过使用电子病历能够让诊疗行为的开展更加规范具体，通过智能纠错和合理用药的提醒，减少医疗差错的出现。

3）质控流程再造。在医疗机构中原有的质控流程是通过质控系统来管理在院和出院的病例，一旦发现病历问题及时发送给医护人员，医护人员接收到质控信息要及时处理和修改，并把已经完成修改的信息进行反馈。在医院电子病历一体化建设中，能够结合环节质控和终末质控措施能够减少质控环节多的问题，提升质控效果。

4）检查检验报告无缝调阅。电子病历一体化建设，能够创新传统住院流程，在传统纸质病历使用过程中，是需要人工手写或者是手动输入医技报告，报告中的相关信息断断续续并不完善，管理起来也是十分考验保存环境和保存空间[5]。电子病历能够把各项系统信息集成在一起，例如检验、放射、内镜、超声、病理等，医生在写病历时能够直接调阅病人的报告结果，可以把报告的内容直接引用到电子病历中，让患者的电子病历档案更加丰富合理。

4 结语

在未来的发展中，电子病历一体化建设会进一步拓展到护理过程中应用，实现一体化医疗护理和临床一体化，优化护理业务的闭环管理，促进医疗结构的创新升级，从信息化管理到数字化管理到智能化管理，结合各项信息数据的分析管理，提升医疗护理质量水平。

参考文献

[1]马振宇.临床科研一体化服务平台建设[J].中国数字医学，2017，12（08）：57-58+71.

[2]黄春艳，罗智博，李岩，齐兰，陈鹏，赵仲雪.构建共享系统  促进医疗科研信息一体化建设[J].辽宁中医药大学学报，2013，15（07）：159-160.

[3]贺乐平.以电子病历为核心的数字化医院建设[J].计算机与现代化，2013（02）：157-158+162.

[4]庞涛.“一体化”设计助县医院勇夺5级殊荣——山东省平阴县人民医院副院长尹燕东谈电子病历建设经验[J].中国信息界（e医疗），2012（06）：46.

[5]秦笃烈.医疗也需“一体化”——从电子病历的国际发展看如何加速我国的新一代医院信息系统建设[J].每周电脑报，1999（34）：3-5.