脑卒中康复-痉挛期的康复治疗

罗红

卒中后肌肉痉挛（PSS）是脑卒中后常见的上运动神经元病损后，由于脊髓与脑干反射亢进而出现的肌张力异常增高的综合征。包括牵张反射、屈肌反射、对侧伸肌反射兴奋性增高所致的运动功能障碍。

卒中早期，肢体瘫痪多为软瘫（患者感到肢体软绵绵的、无力，可伴随感觉缺失）。随着颅内病灶的恢复和主动运动增加，患者不活动的手脚由于肌肉和韧带的固定、短缩，导致关节活动受限，产生一种僵硬的感觉。还有一种情况，大脑损伤后，肌肉自身保持弹性的能力也发生了异常，有些肌肉表现出过度紧张，医学上称之为肌张力增高或者痉挛状态。这时患者会感觉这些肌肉僵直，肢体往往不由自主地保持于某个姿势，使得主动活动非常困难。即使能够保留部分主动活动，也会出现动作不灵活的现象。

脑卒中后恢复进程一般为四个时期，即软瘫期、痉挛期、相对恢复期、后遗症期。痉挛期在Brunnstrom分期中相当于Ⅱ～Ⅲ期，是引起脑卒中后高致残率的重要原因。此外，痉挛更容易形成褥疮，既增大护理难度，又增加医疗费用，甚至导致患者产生焦虑、抑郁等心理障碍，降低其主动配合康复治疗的积极性，影响其身心健康。

下面我们一起来看看中风后肢体痉挛期表现，以及如何进行康复治疗？治疗中应注意哪些事项？

痉挛期肢体僵直，不由自主

脑卒中后的肢体痉挛具有相对固定的模式。上肢常表现为肩关节紧贴胸壁、肘关节屈曲、手指握拳状;下肢常表现为足下垂、内翻，膝僵直或膝屈曲。通俗地讲，日常生活中可以看到患者的胳膊肘端着放不下来，手指扣在掌心打不开，严重时肘窝、掌心出汗不易清理，产生臭味，屈曲的指关节还容易出现皮肤破损;行走时由于足跟、足内侧不易放平，膝关节控制不足，踝背屈不足，导致患侧下肢沿弧线摆动，呈画圈步态，步态不稳，迈步费力，容易摔倒，严重的还会由于足外侧皮肤、足趾过度承受压力产生疼痛和皮肤破损。

有些脑卒中患者发生痉挛的肌肉可能只局限于几块肌肉，但却对功能产生较大影响。比如，手指的肌肉紧张，手灵活性下降，不能完成写字、弹琴等日常生活动作，影响工作和生活;足趾伸肌的痉挛可导致步行时足拇趾过度上翘，引起疼痛或鞋袜的破损。

痉挛期的维持时间与其脑损伤程度和治疗干预相关。从运动恢复的规律来说，能度过痉挛期，就比较容易恢复肢体的分离动作，运动恢复的预后也较好;长期或严重的痉挛则预示运动功能恢复不佳，运动功能损伤更严重。

专业康复技术有哪些

1.通过良肢位摆放减少痉挛。保持良好的肢体摆放位置（即良肢位），使偏瘫肢体处于抗痉挛体位，可预防及减少痉挛的发生率。常用的瘫痪患者的体位有侧卧位、仰卧位，侧卧位又包括患侧的侧卧位或健侧的侧卧位。其中患侧的侧卧位可以压迫瘫痪肢体，对于肢体有按摩、压迫的作用，对于肢体痉挛的恢复非常好;如果其他的体位摆放得非常好，对于痉挛也可以有一定的缓解作用。

2.功能性活动作用大。除了良肢位的摆放，痉挛肢体的功能性活动也能改善卒中后痉挛。这些功能性活动包括以下几种。

左右翻身  健手与患手十指交又，患侧拇指在上（即Bobath式握手），保持上肢伸展，双下肢屈曲支撑，通过骨盆、头部旋转带动身体左右翻身。

卧位坐起  先按上述翻身方法取侧卧位，用健腿从患侧小腿下方勾住，带动患腿移动，自然垂于床边，用健手缓慢支撑坐起;然后用健手辅助保持患肘伸展、腕背屈，手指伸直支撑于体侧。

坐、站转换  双手十指交叉相推，使上肢尽量向前伸展，保持上肢伸展，并防止下肢膝关节过伸，在不同的平面上训练坐站转移。

此外，在急性期康复，治疗师还可借助滚筒或磨砂板等对患者进行训练。指导患者将患肘伸直，腕背伸，手指伸直，支撑于体侧，然后将身体重心缓慢向患侧移动;站立时，双手平放支撑于墙壁上，肘关节伸直，身体重心慢慢向前，以抑制上肢屈肌痉挛。

仰卧位时可屈髋屈膝。Bobath式握手抱住双膝，缓慢将头抬起，轻轻前后摆动，使下肢更加屈曲。该运动不仅可抑制下肢伸肌痉挛，同时也可以抑制上肢屈肌痉挛。

3.康复器具。比如抗痉挛治疗仪或者康复仪器。对于肌张力增高的肢体，要在专业康复治疗人员帮助下，采用抗痉挛的治疗技术，以降低肌肉的紧张感，纠正异常姿势，比如肌肉的牵伸训练、石膏或矫形器具的佩戴等。痉挛肌肉的牵伸包括徒手牵伸和石膏固定的长时间牵伸。矫形器具可以纠正静态和动态的姿势。

4.理疗。理疗对控制痉挛有一定的作用，比如肌肉冷疗和热疗。由于效果短暂，随后应立即开始肌肉牵伸和运动训练。对痉挛期肢体的电刺激治疗有多种方式，包括力量减退的非痉挛肌肉电刺激、生物反馈控制或任务导向性的功能性电刺激、模拟主动肌和拮抗肌收缩模式的交互性电刺激等。选用何种电刺激方式由康复治疗师根据脑卒中患者具体的运动功能情况而定。按摩是一种感觉刺激，可促进血液和淋巴回流，有利于患者的恢复。

5.药物。抗痉挛药物包括口服药物，如巴氯芬和替扎尼定，以及局部肌肉注射肉毒毒素。一般由康复医师根据痉挛肌肉分布的范围和严重程度选择使用。需要注意的是，药物须结合康复训练，以促进分离运动出现，增加肌肉力量和恢复神经控制。

注意事项

1.对于痉挛期的治疗，首先要保持肢体各个关节活动的正常范围，避免发生软组织的短缩和关节僵硬。对于已经发生软组织挛缩和关节活动受限的患者，要在专业康复治疗人员的帮助下进行训练，切忌暴力地生拉硬拽，或是胡乱地甩动手脚，以免造成肌肉、韧带等软组织拉伤，甚至造成关节脱位、骨折等二次伤害，不利于功能的恢复。

2.消除加重痉挛的诱发因素。诱发因素包括导尿管不畅、便秘、皮肤压疮、嵌甲、结石、应激性溃疡、感染、深静脉血栓形成、疼痛等。在护理中应经常检查患者的皮肤有无破损、肢体有无肿胀、排尿排便是否顺畅、活动时有无疼痛等。

3.做好心理干预。脑卒中患者无论是洗澡、穿衣、进食、大小便，以及位置变动等，都需要不同程度的帮助和照料。某种程度上可以说是回到孩童时代。为了能使病员认清现实，保证治疗，必须对病员进行心理治疗。要鼓励家属与患者沟通交流，以充足的耐心去了解和鼓励患者。必要时可加用适当的药物，如抗抑郁的氟西汀（百忧解），抗焦虑的多虑平等。

名词解释

1.Brunnstrom分期。由瑞典物理治疗师Signe Brunnstrom创立于20世纪70年代。通过对大量偏瘫患者的观察，注意到偏瘫的治疗过程具有相对固定的程序，据此提出了著名的恢复六阶段理论。这个理论是現代偏瘫康复治疗的基础，也是评价偏瘫康复的依据。

Ⅰ期：特点为肢体软瘫;Ⅱ期：出现协同运动，痉挛开始出现;Ⅲ期：痉挛加重;Ⅳ期：协同运动模式打破，痉挛减轻;Ⅴ期：出现有选择性的运动控制;Ⅵ期：运动协调。

2.Bobath技术，又称神经发育疗法。是由英国物理治疗师Berta Bobath根据长期临床经验创立的。从20世纪40年代起，Berta Bobath将她的方法应用在临床偏瘫患者运动功能的康复训练中，取得了较好的效果。

Bobath握手方法是Bobath技术中一种常用的方法，广泛用于脑卒中的临床康复治疗，其有效性、实用性毋庸置疑。但在临床康复训练中也有患者出现不适感，夹指依从性不够，特别是手部出现肿胀的患者，不适感更明显。