罕见“巨腹”如何治疗

马小华 高琳

戈谢病是一种罕见的遗传性代谢疾病。主要症状为患者生长发育落后、肝脾肿大、贫血，往往为多器官功能损伤，甚至会危及生命。2/3的戈谢病患者在儿童期发病。

是人体的垃圾处理系出现问题导致的

曾经有医者对戈谢病给出了一个形象的比喻——垃圾处理失灵。人体细胞内有不同的细胞器，在维持人体正常生理代谢中各有作用，而溶酶体就像一个垃圾处理厂，含有60多种酶，能分解人体产生的大分子“垃圾”，让它们变得无害。设想一下，如果一座城市的垃圾处理设施坏了，会变成怎样的场面呢？可能不出三天，垃圾就该堆积如山吧！那么一个人的人体垃圾处理器坏了呢？戈谢病患儿无法正常“处理”人体垃圾，只能任由其存积在内脏、骨骼乃至大脑中，导致肿胀的肝脾撑出一个巨大的肚子，变形的骨骼让胸背隆出怪异的轮廓。

就其病理，戈谢病患者的致病基因导致溶酶体里的葡萄糖脑苷脂酶活性减少或缺乏，无法正常分解葡萄糖脑苷脂等大分子物质，这些大分子物质沉积在脾脏和肝脏中，患者会出现肝脾肿大，甚至脾梗死、脾破裂;若沉积在脑部中，神经系统会受损，患者会出现抽风、运动障碍等症状……除此之外，血液、肺、眼都可能受该病影响。

排查戈谢病，孕期可进行基因检测

戈谢病属常染色体隐性遗传疾病。孕期基因检测是防止遗传病发生的有效措施之一。

目前，戈谢病筛查未列入常规产前筛查，父母有遗传倾向才做筛查。如果父母双方只是携带者，且代谢正常，所生的孩子有可能不发病。对于父母一方或双方均有基因突变，家族成员有戈谢病病史的高危人群其后代患戈谢病有一定的概率，计划妊娠前建议做戈谢病遗传咨询。

在必要情况下，高危孕妇可于妊娠9～13周取胎盘绒毛或是在16～22周取胎兒羊水培养。建议尽早筛查，以好根据明确的产前诊断结果决定胎儿是否保留，做到优生优育。新生儿则可进行葡萄糖脑苷脂酶活性检测或GBA基因（与戈谢病相关的基因）突变检测。

戈谢病有三型

戈谢病在任何年龄段均可发病，但以少年儿童多发，主要集中在7岁以下儿童。其可分为婴儿型、幼儿型和成人型。

婴儿型  该型戈谢病患儿自出生后即可有肝大、脾大的症状，3～6个月时会非常明显。患儿有吸吮、吞咽困难，生长发育落后表现。脏器表现主要为肝脾肿大，尤其是以脾肿大最为明显，最高可增大至正常的75倍，平均增大15.2倍。肝脏也可增大到正常大小的2～3倍。骨髓受累也较为常见，加上脾大的继发症状，常常出现血小板减少和贫血表现。该型患儿受的影响主要为急性重度神经系统受累表现，患儿大多于2岁前死亡。

幼儿型   该型戈谢病患者常于2岁至青少年期发病，脾大常于体检时发现，一般呈中度肿大。常发生于儿童期，病情进展缓慢，患者寿命可较长。该型戈谢病患者神经系统受累表现主要为动眼神经受侵、肌阵挛，伴有发育迟缓、智力落后等。

成人型   该型为常见亚型，各年龄段均可发病，症状差异较大，一般来说发病越早症状越重。脏器表现主要为肝脾肿大，尤其是以脾肿大最为明显，最高可增大至正常的75倍，平均增大15.2倍。肝脏也可增大到正常大小的2～3倍。骨髓受累也较为常见，加上脾大的继发症状，常常出现血小板减少和贫血表现。

确诊难度大，

是治疗的首要关卡

可以说，戈谢病是罕见病中的罕见病。中国已确诊的戈谢病患者仅300余人，国内还没有这一疾病的准确流行病学调查。国际上相关调研显示：61.9%的患者有过误诊的经历，27.9%的患者需要1～5年才能确诊，5.3%的患者需要6～10年的时间确诊，还有2.7%的患者则需要花费10年以上的时间才能够了解自己所患的疾病。确诊困难，成为戈谢病患者治疗疾病道路上的第一个阻碍。

想要确诊需要特殊检测。根据《中国戈谢病诊治专家共识（2015）》，葡萄糖脑苷脂酶活性检测是确诊戈谢病的金标准，但只有少量医院能开展。不过，相关专家认为诊断手段并不是漏诊戈谢病的主要原因。通过骨穿刺、基因诊断、酶学检测等方法来诊断戈谢病也并不困难，困难的是该病的罕见性——临床医生的认识不够，即便可以检查，也未必能想到。

是否能及早确诊，直接影响患者的生存状况。随着年龄增长，沉积物在体内增多，内脏渐渐肿大，比如脾脏，这时可以通过外科手术进行切除;骨骼变形，虽可以矫正，但神经受损往往不可逆转。因此，越早干预，患者受损程度就越轻。

酶替代治疗，

可助戈谢病患者正常生活

在所有罕见病中，只有5%的疾病有治疗方法，仅1%有对症治疗的特效药。戈谢病患者比起其他很多罕见病患者来说是幸运的，因为他们是有药可治的，经过足量用药，患者完全可以像正常人一样生活。

对于戈谢病的治疗，首先是对症治疗，注意营养，预防继发感染，贫血或出血多的考虑成分输血，巨脾或脾功能亢进可考虑切脾。

近年来采用的β-葡糖脑苷脂酶治疗本病的酶替代疗法取得一定疗效。主要药物有阿苷酶、伊米苷酶、维拉苷酶α、米格司他及阿非司他等。 国内外专家均认为酶替代治疗（伊米苷酶）是目前戈谢病患者的标准方案，可以延缓甚至逆转疾病进程。除了快速缩小肝脾体积、改善血液学指标，还能较好地缓解骨痛。但骨病问题的改善需要更长期的伊米苷酶规范治疗，并辅以其他药物，甚至外科治疗。经长期规范治疗后，戈谢病患者可以正常工作、学习，也可以正常结婚、生育。此外，该疗法还可以改善患者的生活态度。大多数接受酶替代治疗（伊米苷酶）的受访者持生活态度积极。

戈谢病特效药多地已纳入医保报销

酶替代治疗作为治疗戈谢病的主要方式，可以极大地改善患者生存状态。然而，有报告显示，对于足量用药的患者而言，完全自费承担所有医疗费用，每年需要支出超过200万元，这无疑给患者家庭带来沉重的经济负担。

为了解决罕见病用药难、用药贵的问题，我国多个省市地区针对罕见病用药做了不同程度的探索，为其他地区提供了宝贵的经验。其中，2019年11月浙江省医疗保障局起草制订了《关于建立浙江省罕见病医疗保障机制的通知（征求意见稿）》，这是浙江罕见病医疗保障政策的2.0版本，设立全省统筹的罕见病基金，将包括戈谢病在内的罕见病患者的特殊药品费用纳入保障范围，个人负担封顶的方式，患者最高年支付金额为10万元。此外，上海市多年来一直通过慈善基金对几种少儿罕见病患者提供了相关的保障政策，山东省青岛地区也通过多方共付的保障体系对部分罕见病实施了大病医疗救助机制，来满足包括戈谢病在内多种罕见病的合理医疗需求。2020年3月11日，湖南省医疗保障局发出《关于将部分药品纳入我省医疗保险特殊药品使用管理范围的通知》，通知自4月1日起，治疗戈谢病的药物纳入湖南省医保特药管理。

各地将治疗戈谢病的特效药划入医保后，无疑大大减轻了患者家庭的经济负担，为患者坚持治疗提供了有效保障。