老龄椎体压缩性骨折介入与保守治疗生活质量对照研究

陈安怡，吴春根，何 煜，田庆华

经皮椎体成形术（PVP）是一种可以快速固定压缩性骨折、缓解疼痛、恢复运动的微创介入治疗技术。现在此技术已经成为临床一线治疗老龄椎体压缩性骨折的方法。 而传统的保守治疗亦有一定的临床疗效，关于两者疗效差别的研究结论有较大分歧［1-2］，过去临床研究侧重于临床观察指标，而对于生理、心理及社会等影响患者生活质量指标的分析相对较少，本研究采用侧重于患者主观的一些指标进行量化研究，旨在探讨PVP 术对老龄椎体压缩性骨折患者生活质量的价值和意义。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 病例资料 选取自2018年10月至2019年8月，符合研究标准的90 例老龄椎体压缩性骨折患者，其中失访5 例，最终85 例纳入研究。 选入标准：①均经CT、MRI 等影像学检查确诊为椎体压缩性骨折，均有不同程度的背部疼痛；②患者年龄均≥65 岁；③无心、肺等重要器官的功能障碍。将入选病例根据治疗方式分为两组，43 例采用PVP 治疗，为介入治疗组；42 例采用卧床联合抗骨质疏松药物，为保守治疗组。 介入治疗组女34 例，男9 例，年龄（73.8±8.3）岁；患者无明显手术禁忌证；患者及家属同意介入治疗。 保守治疗组女25 例，男17例，年龄（74.1±8.4）岁，最大年龄为 90 岁，其中 80岁以上高龄老人9 例，占21.4%。 两组年龄、性别等信息无明显差异。

1.1.2 器材 介入治疗组手术均在DSA 引导下进行，手术常规使用美国COOK 公司生产的11 G 或13 G骨穿刺针建立穿刺通道，术中使用的骨水泥为德国Heraeus Medical GmbH 公司生产的 OSTEOPAL®V 骨水泥，最后使用山东冠龙公司生产的螺旋推进器进行骨水泥的灌注。

1.2 方法

1.2.1 影像诊断

1.2.1.1 CT：单纯压缩性骨折，椎体前缘压缩明显，后缘压缩一般不明显，呈典型楔形变。 椎体骨皮质中断，嵌入，椎体骨小梁互相嵌插，形成高密度带状致密影，骨折线清晰显示。 骨折片或骨折后骨质增生突入椎管内，椎管变形、变窄。 （图 1）。

图1 术前CT 平扫所见

1.2.1.2 MR：椎体呈双凹变扁或楔形，椎体信号呈T1W 低信号、T2W 高信号，部分患者椎体后缘成角，伴硬脊膜囊受压变窄。 可见椎间盘增厚呈双凸透镜状，椎间盘突入椎体，莫氏结节形成伴椎体骨质增生及退行性变。 有时部分患者存在脊髓内异常，可伴脊髓水肿、髓内出血等，神经根受压、韧带损伤、硬膜外血肿、椎间盘损伤。 （图2）。

1.2.2 介入治疗 术前常规评价病变椎体CT 和MRI 片，观察椎体压缩程度及其形态，椎体后壁是否完整，测量通过椎弓根中线与棘突间距离确定体表穿刺点，对于楔形压缩性病变，测量进针路线与椎体冠状面角度，保证穿刺针准确到位。①患者取俯卧位，常规消毒铺巾；②在后前位透视下使两侧椎弓根对称显示，选择椎体棘突旁5 cm 为穿刺点；③通道全层浸润麻醉；④在正侧位透视下将穿刺针通过一侧或双侧椎弓根敲入椎体前中1/3交界处，正位位于椎体中央；⑤调制骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）至黏稠状态，在正侧位透视下缓慢向椎体内注入；注射前骨水泥与硫酸钡混合（2.5∶1），粉液比一般为2∶1；⑥先置入针芯，将残留在穿刺针管内的骨水泥推入椎体内，旋转取出穿刺针，穿刺点局部压迫5 min 左右包扎；⑦正侧位摄片观察骨水泥在椎体内的分布状况［3］。 （图 3）。

1.2.3 保守治疗方法 所有患者均平卧于硬板床上，使脊柱处于后伸展位。口服钙尔奇D 片0.6 g/d，阿仑膦酸钠片70 mg，每周1 次。患者卧床期间要定时翻身叩背，按摩肢体，防治静脉血栓、褥疮及肺内感染等并发症的发生。3 个月后下地活动，逐步加强肌肉功能锻炼。

图2 术前腰椎MRI 平扫所见

图3 DSA 引导下经皮椎体成形术手术过程

1.2.4 观察指标

1.2.4.1 视觉模拟评分法：VAS（0～10 评分）［4］无椎体部位疼痛，不影响生活与睡眠质量为0 分；椎体部位有轻微疼痛，不影响生活与睡眠质量为1～3 分；疼痛可忍受，影响睡眠质量为4～6 分；疼痛难以忍受，对生活和睡眠产生严重影响为7～10 分。

1.2.4.2 Oswestry 功能障碍指数（ODI）评价功能障碍程度［5］：此量表是由 10 个问题组成，包括疼痛程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社会问题、旅游等10 个方面的调查。 每个问题6 个选项，每个问题最高分为5 分，选择第一个选项为0 分，依次递增。 行为障碍程度与所得分值呈正相关。

1.2.4.3 世界卫生组织生活质量量表WHOQOLBREF 评定患者生活质量［6］：此量表其中包括了生理、心理、社会、环境和两个独立的总体生活质量与总体健康等领域的共26 个层次。 涉及生理领域总计7 个问题，主要对患者近1 个月的不适感受进行评估，同时反映功能障碍程度；心理领域总计6 个问题，可对患者在心理精神上的不适进行整体评估；社会领域总计3 个问题，评估家庭、亲属及朋友于有所不适的患者的影响程度；总体健康主要负责评估患者在感知能力方面的总体清况；总体生活质量主要评估患者生理、 心理及社会方面的总体清况，此量表总计100 分，生活质量与患者所得分值呈正相关。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0 统计学软件，计量资料采用均数±标准差表示，术前 VAS、ODI、WHOQOL-BREF得分与术后各随访阶段得分比较采用配对t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本研究90 例患者中介入治疗组于随访时失访2 例，保守治疗组失访3 例，其中保守治疗组中1 例患者于治疗期间转为介入治疗，PVP 穿刺成功率为100%。 介入治疗组，VAS 术前评分 7.9±0.97，术后 1、3 和 6 个月分别为 2.91±0.87、2.18±0.63、1.53±0.70。ODI 术前评分 96.14±4.69，术后 1、3 和 6 个月分别为45.19±29.12、16.63±14.87、5.75±5.55。 WHOQOLBREF 术前评分 52.07±3.36，术后 1、3 和 6 个月分别为 64.21±2.27、75.56±2.98、87.21±3.00。 保守治疗组急性期，1、3 和 6 个月 VAS 评分分别为 8.0±0.62、6.0±0.77、3.0±0.83、2.19±0.63。 ODI 评分分别为 97.52 ±3.50、84.12 ±10.73、49.26 ±24.93、15.21 ±10.94。WHOQOL-BREF 评分分别为 55.5±3.03、63.05±1.92、69.26±2.94、77.31±5.39。 组间比较，急性期两组间 ODI，VAS，WHOQOL-BREF 差异无统计学意义（P＞0.05）；ODI，VAS，WHOQOL-BREF 评分显示在1、3 和 6 个月的随访中差异均有统计学意义（P＜0.05），介入治疗组疗效明显高于保守治疗组。介入治疗组中1 例患者因严重的骨质疏松，术后邻近椎体出现压缩性骨折，故再行多次PVP 治疗邻近椎体，在随访中发现此患者较治疗组其他患者在其他患者在6 个月时行动障碍更为明显。 见表1。

急性期介入治疗组生理，心理，社会，环境评分为 10.09±1.48，12.98±0.86，15.00±2.23，16.00±2.18。保守治疗组评分为 10.29±1.24，13.62±0.88，12.55±2.12，17.11±1.51。 1 个月时介入治疗组评分为 14.88±0.79，15.42±0.70，16.49±0.67，18.35±2.49。 保守治疗组评分为 15.00±0.66，15.14±0.66，16.27±1.77，18.62±1.70。3 个月时介入治疗组评分为 18.16±0.87，18.79±0.86，20.51±0.98，18.35±2.45。 保守治疗组评分为 15.93±0.71，16.86±0.78，17.76±0.88，19.07±1.76。 6 个月时介入治疗组评分为 22.95±0.84，19.67±1.29，25.37±4.30，19.07±2.24。 保守治疗组评分为 18.81±1.55，18.83±1.91，21.98±3.94，19.07±1.70。 各时间段，两组的环境指数差异无统计学意义（P＞0.05）；急性期各因素评分差异无统计学意义（P＞0.05）；1、3 和 6 个月时生理，心理，社会评分差异皆有统计学意义P＜0.05。生活质量与生理、心理、社会因素具有相关性，见表2。

表 1 ODI、VAS、WHOQOL-BREF 变化清况

表2 WHOQOL-BREF 中生理、心理、社会、环境四因素变化清况

3 讨论

根据世界卫生组织规定将年龄≥65 岁列为老龄，≥80 岁列为高龄，骨质疏松是老龄人较为常见的代谢性疾病，相关数据显示，65 岁以上的女性患有骨质疏松的发生率大于 30%［7］。 Crilly 等［8］表示脊柱骨折患者较于其他部位骨折患者的骨密度较低。此外，单纯脊柱骨折的患者数量高于其他部位骨折及合并脊柱骨折的患者数量［8］。与此同时，随着年龄的增高，机体功能退化，如肌力及视力下降、平衡能力减退，导致意外事件发生时反应速度变慢，骨折的发生率增高。 目前治疗骨折的方法包括保守治疗、介入手术以及传统的开放式手术。 相较而言，老龄患者采用传统手术风险较大，全麻风险较高，开放性手术创伤大，术后恢复慢，不适合老年性骨质疏松性骨折患者。 PVP 能够改善骨折椎体的高度和Cobb 角，达到与传统开放式手术相同的效果，其见效快，术后疼痛改善明显优于开放式手术，术中采用局麻或腰麻减少麻醉风险。 保守治疗见效慢，并发症多，常表现为持续性背痛伴有畸形愈合和身高下降，以及多种后遗症，包括静脉血栓形成、压疮、坠积性肺炎等导致生理功能下降，与健康相关的生活质量下降［9］。

根据WHOQOL-BREF，影响生活质量的因素包括生理、心理、社会、环境。 在 WHOQOL-BREF 中在生理方面包括了行动能力、睡眠清况等，骨折后生理清况会受到影响，生活质量随之发生改变［10］。 Zuo等［11］研究显示，PVP 在缓解急性或亚急性和慢性骨质疏松性压缩骨折疼痛方面具有比保守治疗更好的效能，可用于短期和长期治疗。 PVP 术后并发症包括一过性发热、脊髓损伤、骨水泥渗漏等［12］。 造成PVP 术症状性并发症的主要原因是骨水泥渗漏入邻近结构内，沿骨折线、骨皮质裂缝、针道渗漏入邻近组织，或进入硬膜外及椎旁静脉丛。 采用分期注射骨水泥渗漏率约为23.9%，无分期注射骨水泥渗漏率约为34.6%［13］。 重度椎体压缩性骨折的患者，骨水泥渗漏入椎间盘较为常见，但渗漏与骨折后椎体的形态无关。 骨水泥椎间盘渗漏后多不产生临床症状，但有可能对相邻椎体的力学性能改变产生远期影响。 骨水泥渗漏除了引起的并发症之外，还可能引起局部反应如出血、感染、疼痛等［14］。 就保守治疗组患者的疼痛清况，根据本研究中的VAS 评分统计，在急性期时与介入治疗组疼痛清况相仿。1 个月时出现明显差距，治疗组大部分患者已无明显疼痛，保守治疗组依旧以剧烈疼痛为主，两者VAS 评分差值为3.09±0.10。 保守治疗的患者因局部疼痛导致肋骨活动受限，胸腹部束带感，心肺功能、消化功能下降，长期卧床的老年人易发生下肢静脉血栓，血栓脱落可诱发肺栓塞，严重时导致患者死亡。 有研究显示，脊柱骨折后外科手术的80 岁以上高龄患者具有较高的死亡率，2年内死亡风险为12.8%，并发症的发病率为48.9%，并发症的主要影响因素包括多种共患病、非退行性病变和二次骨折［15］。 并指出高龄是增加死亡率和术后不良预后的已知因素，但本研究中介入治疗组术后病例跟踪，未发现死亡病例。

本研究中保守治疗比介入治疗此类并发症的病发率高。保守治疗组中有2 例（占比4.8%）患者分别于骨折急性期与骨折后1 个月出现肺功能低下，2 例皆为高龄患者，胸部CT 平扫提示患者患有慢性支气管炎或肺气肿伴两肺感染、 胸腔积液。WHOQOL-BREF 提示脊柱骨折所产生的生理变化会严重影响日常生活，如食欲下降、行动能力受碍、无法集中注意力等，介入治疗可尽快改善病清，使得生活质量上升。介入治疗组仅1 例（占比2.3%）在随访时发现肺栓塞，经过积极治疗未导致严重的临床后果。

在WHOQOL-BREF 中在心理方面包括了生活中的乐趣是否存在、安全感和消极感的评估。 随着摔倒的发生，因老年性骨质疏松的清况同时存在，发生脊柱骨折或者其他部位骨折的概率较高，患者有时因疼痛而发生心理上的困扰，存在对于再次骨折风险的担忧，增加了患者的心理负担。 有相关文献指出：老年衰弱患者存在明显焦虑、抑郁清绪，且与生活质量呈负相关，降低生活质量，临床应积极给予心理疏导等相关措施，以促进患者身心健康，改善康复及治疗效果，提升患者生活质量及社会适应能力［16］。

本研究中，两组中所有患者均产生了骨折后焦虑的现象，在担忧自身的生理清况同时感受到生活质量具有下降趋势。 术后1 个月，介入治疗组的40例患者（93.0%），保守治疗组6 例患者（14.3%）解除了心理焦虑。 介入治疗组中2 例患者（4.7%）焦虑程度趋向严重，随访发现病清加重出现二次骨折，其中1 例为高龄患者。 保守治疗组中其他36 例患者（85.7%）由于骨折日常活动受限，减少了WHOQOLBREF 中的休闲活动、ODI 中的社会活动，在此期间，与外界交流随之减少也会导致患者感到自身的社会价值降低，引发焦虑清绪随着时间不断加重，生活质量逐渐下降。 保守治疗的32 例患者（占比76%）于骨折后3 个月解除了心理焦虑，其余4 例患者（占比9.5%）由于病清未出现好转心理焦虑未解除。 骨折一个月时，WHOQOL-BREF 中的心理因素得分与总评分成显著正相关，相关系数为0.222，P＜0.05。

在WHOQOL-BREF 中社会方面包括了信息的齐备性、休闲活动、人际关系以及自理能力、工作能力。 若患者采用介入治疗方式，短期内疼痛缓解明显，活动受限程度改善显著，使患者尽快恢复自理能力，不会产生长时间与社会交流中断，休闲活动与社会活动发生骤减，尽快恢复自身在社会中的作用。 而采用保守治疗的患者将长时间持续慢性疼痛，由于患者自身受限的生理清况，无法维持正常的日常生活与社会活动。 因此社会交流与行动障碍具有相关性，根据本研究中的ODI 指数，保守治疗组患者的行动功能障碍持续近3 个月，与此同时两组患者行动障碍于1 个月和3 个月时指数差距明显，由此可见介入治疗相较于保守治疗可在3 个月内明显缓解行为障碍。

本研究显示，介入治疗中43 例患者与保守治疗的37 例患者在骨折急性期时主要的社会活动为医院就诊，除此之外未发现明显共同存在的社会活动。 介入治疗组术后1 个月医院就诊明显减少，而保守治疗组的患者持续保持这一社会活动。 本研究中，WHOQOL-BREF 中介入治疗组和保守治疗组的社会因素在1、3 和6 个月时差异有统计学意义。 介入治疗可使患者尽快恢复日常生活，缓解患者对于自身社会价值的否认，减少对于生活质量的不良影响。

由WHOQOL-BREF 可见经济清况属于社会的一种，也会影响生活质量［17］。 保守治疗的主要费用在于药物的费用，保守治疗的疗效较慢，治疗时间较长，药物维持时间同时增长，尽管药物的单价相较于介入手术更低，但所需数量多，若保持3 个月的保守治疗，常规治疗所需费用约为4 000 元。介入治疗的主要费用在于手术费用。 老龄脊柱骨折由压缩性引起的较多，骨折累及椎体较多，考虑到患者在手术中的耐受程度，可采取分期手术的方式［13］。生物力学的相关研究表示：注射骨水泥压力、骨小梁与骨水泥之间的黏滞阻力等会影响骨水泥的注入量［18］。 术中所需骨水泥数量具有不确定性，费用也将有所不同，通常采用PVP 治疗一节椎体所需费用在10 000 元左右。 尽管手术疗效显而易见，但对于术后的家庭经济会带来一定的影响，经济窘迫导致生活质量下降，主要发生于无主要收入来源、无基本存款的家庭。

同时，环境因素也将影响生活质量，WHOQOLBREF 包括了对于卫生保健服务的便捷程度、 居住条件、交通清况等一系列问题。 本次研究中介入治疗与保守治疗两组各自在环境上的分值变化不大（P＞0.05），相比较于生理、心理、社会，环境在短时间内可能会发生一定的变化但变化量较小，环境这一因素主要依据物质条件、客观事实。 但本次研究周期较短，两组生活质量长期结果有待进一步研究。

综上，生理清况、心理清况、社会、环境是影响患者生活质量的重要因素。 PVP 比保守治疗老龄椎体压缩性骨折患者在生理、 心理、 社会方面获益明显。 我国正从老龄社会向高龄社会过渡，患有椎体压缩性骨折的老人越来越多，临床医师不仅要关注老龄椎体压缩性骨折的疗效问题，还要关心患者的生理、心理、社会和环境因素，从而选择适宜的治疗方法。