体能测试与急性肾衰竭因果关系分析1例

（司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

1 案 例

1.1 简要案情

陆某，男，40岁，2017年11月24日上午09：00许根据单位安排参加体能测试，在完成1 200 m跑步测试后突感不适，在回程的车上曾一度昏迷，后至当地某医院就诊，吸氧后出院，第2日仍感全身酸痛，即至某人民医院治疗，经诊断为过量运动致横纹肌溶解，造成急性肾衰竭。

现委托单位要求对陆某的体能测试与其横纹肌溶解症、急性肾衰竭之间是否存在因果关系进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

2017年11月24日下午14：00时，陆某因胸闷不适至当地某医院就诊，急诊予以吸氧1h等治疗。

11月25日陆某因“全身酸痛1 d”入住某人民医院。现病史：患者1d前跑1200m后，自觉胸闷，伴头晕、全身发冷，自行慢走约20min后出现晕厥，自诉无意识丧失，但不能应答，持续约半小时。后患者至当地某医院就诊，经吸氧及进食1块巧克力后，症状缓解并能应答，未予药物治疗，自行饮水补液。当日下午患者觉全身酸痛，以腰背部为著，尚能忍受，无活动受限。晚上患者自觉全身酸痛加重，仍以腰背部为著，变化体位不能缓解，不能入眠，次日至某人民医院就诊，以“横纹肌溶解症”收入院。

11月25日生化检查：肌钙蛋白T 0.031ng/mL（参考值＜0.014ng/mL），肌红蛋白1146.00ng/mL（参考值25～72 ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）5.35 ng/mL（男性参考值0.1～4.94 ng/mL），脑利钠肽前体329.00 pg/mL（参考值0～94.6 pg/mL），丙氨酸转氨酶74 U/L（男性参考值＜72 U/L），天冬氨酸转氨酶82.7 U/L（男性参考值＜59 U/L），乳酸脱氢酶709 U/L（参考值313～618 U/L），肌酸激酶1 216.3 U/L（男性参考值55～170 U/L），葡萄糖 12.8 mmol/L（参考值 4.1～5.9 mmol/L），尿素14.9 mmol/L（男性参考值2.9～7.1 mmol/L），肌酐 535.7 μmol/L（参考值 58～110 μmol/L），尿酸1031.4μmol/L（参考值208～506μmol/L）。

诊疗经过：患者肌酐较高，考虑急性肾损伤，予以连续性肾替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）床旁治疗。后经多次生化检查各项指标逐渐下降：肌酸激酶56 U/L，尿素6.9 mmol/L，肌酐137.9μmol/L，尿酸396.5μmol/L。

出院诊断：急性肾功能不全（3级），继发性高血压，横纹肌溶解症，2型糖尿病，Ⅱ度一型房室传导阻滞，窦性停搏，脂肪肝。

2018年1月9日生化检查：丙氨酸转氨酶32.3 U/L，天冬氨酸转氨酶25.8 U/L，尿素4.15 mmol/L，肌酐99.1μmol/L，尿酸414.9μmol/L，肌酸激酶62U/L。

1.3 法医学鉴定

体格检查：被鉴定人陆某身高185 cm，体质量105 kg。右侧腹股沟区见血液透析瘢痕。双肾区无叩痛，输尿管行径无压痛。四肢肌力5级，肌张力可，末梢血运、感觉可。

鉴定意见：被鉴定人陆某参加体能测试与其横纹肌溶解症、急性肾衰竭之间存在直接因果关系。

2 讨 论

横纹肌溶解症是指由于剧烈运动、外伤、感染、乙醇中毒等多种原因导致横纹肌损伤、肌肉溶解，从而引起大量肌红蛋白释放入血，经肾小球滤过，形成管型堵塞肾小管，导致肾内梗阻性急性肾衰竭，同时由于肌红蛋白本身具有肾毒性，可直接损伤肾小管引起急性肾小管坏死[1]。横纹肌溶解症的主要特征为肌酸激酶升高，血液和尿液中的肌红蛋白升高伴肌肉酸痛等表现。过量体育锻炼（如马拉松赛跑、举重以及平素不经常锻炼而突然大量剧烈运动）和军事训练等，尤其在闷热潮湿环境下，可直接损伤肌细胞膜，使细胞外钙离子进入细胞内，细胞内游离钙离子浓度升高。钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响，并激活细胞内的蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死，最终导致肌细胞内物质进入细胞外液和血循环，引起一系列病理生理变化，这种由于剧烈运动所致的横纹肌溶解称为运动性横纹肌溶解症[2]。

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是指多种病因引起的短时间（几小时至几天）内肾功能突然减退而出现的临床综合征。急性肾损伤的临床表现差异很大，与病因和所处的分期不同有关，症状常出现于病程后期肾功能严重减退时，常见症状包括乏力、食欲减退、恶心、呕吐、尿量减少或尿色加深等。急性肾损伤的首次诊断常基于实验室检查异常，诊断标准为：肾功能在48h内突然减退，血清肌酐绝对值升高超过26.5 μmol/L，每公斤体质量每小时尿量低于0.5 mL、连续时间大于6h。急性肾损伤的治疗首先要尽早识别并纠正可逆因素，避免肾受到进一步损伤，维持水、电解质、酸碱平衡是治疗的关键[3]。

本例中，被鉴定人陆某参加体能测试（1 200 m长跑）后出现晕厥、胸闷等不适症状，继而出现全身酸痛并逐渐加重，以腰背部为著；生化检查提示肌酸激酶（1216.3U/L）、肌红蛋白（1146.00ng/mL）均明显升高，并伴有急性肾衰竭（尿素14.9mmol/L、肌酐535.7μmol/L）。临床诊断为横纹肌溶解症、急性肾损伤等，予床旁CRRT及补液等对症支持治疗后逐渐好转。

陆某身高185 cm，体质量105 kg，属于肥胖，且平时无锻炼身体的习惯，故本次体能测试（1 200 m长跑）对其而言属于剧烈运动的行为可以明确；结合其体能测试后出现昏厥、全身肌肉酸痛等不适症状，并呈进行性加重，时间上亦存在连续性；调查相关个人史及辅助检查，未发现外伤、感染、中毒等其他可以导致横纹肌溶解症的病因。故陆某运动性横纹肌溶解症的诊断可以成立。急性肾衰竭是横纹肌溶解症最主要的并发症[4]，同时通过对陆某既往史调查未发现存在高尿酸、高血脂等影响肾功能的因素，结合住院治疗后及出院后生化检查的各项指标亦提示肾功能正常，故可以排除陆某既往自身存在肾功能异常的情况。综上所述，可以认定陆某参加体能测试与其随后发生的横纹肌溶解症、急性肾衰竭之间存在直接因果关系。

在法医临床学鉴定中，与横纹肌溶解症相关的鉴定比较少见。通过上述分析，笔者认为，在进行横纹肌溶解症因果关系鉴定时需注意以下几点：（1）详细了解案情及病史，尤其是发病前是否存在剧烈运动、外伤、感染、中毒等病史，这些因素均可能成为横纹肌溶解症的病因；（2）肌酸激酶升高是诊断横纹肌溶解症的标志性指标，在病情的确诊、发展和预后过程中意义较大，因此需对该指标持续关注；（3）如果出现急性肾衰竭，则需要了解既往是否存在其他影响肾功能的自身疾病，再结合近期生化检查指标，查证自身是否存在肾功能异常的病理基础。