许仕纳主任治疗慢性肾功能衰竭临床经验

2020-11-29黄苏萍陈进川林裕华

福建中医药 2020年5期

黄苏萍，陈进川，林裕华

（福建中医药大学，福建福州350122）

慢性肾功能衰竭病情复杂，症状多样，治疗周期长，预后差，病死率高，严重影响患者的生活质量，同时，也给家庭和社会带来沉重的经济负担。据国际肾脏病协会统计，每一百万人中约有98～198人患有慢性肾功能衰竭［1-2］。我国慢性肾脏病患病总人数约为1.195 亿，发病率高达10.8%，而慢性肾功能衰竭患病率则将近100 人／百万人［3］。现代医学对于慢性肾功能衰竭患者的主要治疗措施以常规药物治疗和透析治疗为主。常规药物治疗疗效欠佳，且副作用较大，而透析疗法虽然疗效显著，但操作不便，并且给患者心理健康带来一定负面影响。慢性肾功能衰竭患者临床症见腰膝酸软、倦怠乏力、四肢浮肿、小便清长或淋漓不畅等表现，属中医“肾劳”“水肿”“癃闭”“溺毒” 等疾病范畴。笔者有幸跟随福建省名老中医许仕纳主任门诊学习，见其诊治该病疗效颇显，特总结许师临床经验。

1 病因病机

中医认为慢性肾功能衰竭与素体禀赋不足、饮食不节、劳欲过度、外感邪毒、药物损伤等密切相关，《理虚元鉴·虚证有六因》载：“肾劳病因不外有先天、后天两大因素。 ” 许师认为本病属本虚标实之证，肾虚为本，水湿、瘀血、浊毒为标，其病位以肾脏为中心，兼及肝、心、脾、肺、膀胱、三焦等，临床常表现为正虚邪实、虚实夹杂的证候特征。

慢性肾功能衰竭是由各种肾脏疾病反复发作，迁延不愈所致，本病病程冗长，日久机体正气损伤，肾脏虚损。肾为五脏六腑之本，主一身之阴阳，肾为水脏。肾阳耗伤，肾气不足，则气化不利，三焦壅滞，水道不通，湿浊内蕴，泛溢肌肤，发为水肿；且肾衰相火式微，水寒土湿，脾土失肾阳温煦，水液运化失常；更因子盗母气，肾病及肺，肺为水之上源，主通调水道，肺治节无权，则可进一步导致水液代谢异常，从而加重水肿。肾为精血之府，主封藏，开窍于二阴，职司二便，肾阳虚损，脾阳不足，脾不统血，肾失封藏，关门不利，精血外漏，则导致淋证，即血尿、蛋白尿。慢性肾功能衰竭迁延日久，久病必虚，久病必瘀。阳气虚衰，机体失于温煦，气虚无力鼓动血行，阳虚寒凝经脉，瘀血内生，并且病情日久，患者情绪抑郁，肝失条达，气机阻滞，可加重血瘀，瘀血作为病理产物，痹阻肾络，导致病情顽固，迁延难愈，临床症见面色晦暗、腰部刺痛、皮肤甲错、小便淋漓不畅等。血不利则为水，水湿阻滞经脉可加重血瘀，瘀血、水湿相互胶结，蕴积机体，阻滞脉络，日久酝酿成毒，毒邪久羁，病情进一步发展恶化，最终导致尿毒症发生。

因此，慢性肾功能衰竭患者久病伤正，肾中元阴元阳亏损，是为正虚；久病入络，水湿、瘀血、浊毒蓄积，是为邪实。现代医学认为，慢性肾功能衰竭患者既存在蛋白质流失，营养状态差，免疫力低下，同时又存在机体代谢产物如肌酐、尿素氮、尿酸等储留，其与中医学本虚标实、虚实夹杂证候特征甚为吻合。

2 治疗原则

2.1 补肾许师认为肾虚是慢性肾功能衰竭发生的根本。慢性肾功能衰竭患者肾阳虚衰，肾气不足，虚寒内盛，机体不得温煦，腰腑失养，膀胱不得气化，关门失约，固摄无权，症见畏寒怕冷，腰膝酸软，肢体水肿，按之凹陷不起，小便清长或夜尿频多。故许师临床遇上述症状表现患者常用济生肾气丸加减。方中地黄补肾填精益髓；山药健脾气，固肾精；山萸肉补肝肾，涩精血；附子、肉桂温肾阳，生肾气；茯苓、泽泻、车前子利水消肿，泻浊排毒；牛膝、牡丹皮活血散瘀。全方配伍精妙，功擅温肾化气、利水消肿，对于肾阳不足、阴水不化所致慢性肾功能衰竭患者诸症尤为适宜。临床研究显示，在血液净化治疗的基础上联用济生肾气丸，可改善慢性肾功能衰竭尿毒症患者体内微环境，提高机体免疫功能，降低炎症引起的代谢加快，改善蛋白质和能量贮备，能明显提高患者生存质量［4］。

2.2 活血利水许师认为水湿、瘀血相互胶结，痹阻肾络，进而导致肾脏缺血失养，是病情顽固难愈的症结所在，其与现代医学认为慢性肾功能衰竭患者肾脏血流量减少，肾小球滤过率降低，代谢产物排泄障碍相互吻合。患者临床常见口苦、水肿、高血压。因此，许师治疗慢性肾功能衰竭患者常加药对：黄芪30～60 g、益母草30～60 g、炒黄柏15～30 g，临床可明显提高疗效。黄芪味甘，微温，具有补气生血、益卫固表、利水消肿功效，李东垣论述黄芪功擅“益元气而补三焦”。益母草具有活血祛瘀、利尿消肿功效，《本草汇言》载 “益母草，行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，诚为血家之圣药也”。黄柏功擅清热燥湿、解毒、退虚热，许师认为黄柏色黄入脾，能健脾化湿，味苦入心，对慢性肾衰竭患者肾阴肾阳不足，心火偏亢所致口苦效佳，同时，黄柏可引诸药入肾经，直达病所。黄芪、益母草、黄柏三药合用，补气养血，活血利水排毒，扶正与祛邪兼顾，对慢性肾功能衰竭患者正气亏虚，水湿、瘀血痹阻肾络，脏腑失养尤为适宜。

2.3 排毒许师认为浊毒蕴于机体，外至皮肤，内达脏腑，是促使病情进一步发展的重要因素。慢性肾功能衰竭患者肾脏虚损，开阖失调，肺失宣发肃降，腠理闭塞，脾失运化，气机逆乱，大肠不能传化糟粕，邪无出路，病情加重，故可见无汗、大便秘结、小便癃闭等症。许师对于阳虚浊毒蓄积不得外泄的慢性肾功能衰竭患者应用大剂量麻黄细辛附子汤或大黄附子汤，开鬼门，洁净腑，排泻浊毒，使邪有出路，常可见重剂起沉疴之效。其中，麻黄10 g，细辛6～10 g，附子15～30 g，大黄15～30 g。麻黄细辛附子汤助阳发汗解表，大黄附子汤温阳通腑泻浊，方中附子温肾助阳，散寒止痛，为补肾阳第一药；大黄味厚沉降，功擅泻下攻积、通腑泄浊、逐瘀通经，大黄与附子配伍，寒性去而走泻之性存，专攻体内湿瘀浊毒；麻黄性味辛温，功擅发汗解表，宣肺利水，麻黄与大黄配伍，一表一里，一发汗一攻下，临床观体度势，把握病机，切中肯綮，对于清洁机体，荡涤浊毒，功效显著；细辛既能发汗解表，又能助附子温里，并能通利水道，《长沙药解》载细辛：“入手太阴肺、足少阴肾经……最清气道，兼通水源”。研究证实，大剂量麻黄细辛附子汤和大黄附子汤内服或药浴能降低血清炎性因子及血肌酐水平，抑制炎症反应，提高肾小球滤过率，稳定肾功能及改善慢性肾功能衰竭患者生活质量［5-7］。

3 医案举隅

徐某，男，35 岁，某企业老板，2019 年6 月8 日初诊。患者一周前于某院检查诊断为：慢性肾功能衰竭、高血压病、高尿酸血症；查肌酐706.0 μmol ／L，尿素氮21.8 mmol ／ L，尿酸501.1 μmol ／ L，肾小球滤过率为7.93 mL ／ min，医院建议透析治疗，患者出于恐惧心理未进行透析治疗，特来寻求中药治疗。证诉：面色晦暗，晨起双眼睑偶有水肿，双下肢凹陷性水肿明显，畏寒，乏力，口中和，纳可，眠可，大便3～4 日一行，欠畅，夜尿2～3 次，量适中，舌淡苔白根腻，脉细弦郁。诊为脾肾阳虚，肠腑不通，湿瘀浊毒蓄积。治以益气温阳、通腑泄浊，佐以利水消肿、活血祛瘀。处方：制大黄30 g，熟附子30 g，怀牛膝30 g，生地黄30 g，细辛10 g，炒黄柏15 g，车前子15 g，桂枝15 g，干姜15 g，苍术15 g，白术15 g，益母草50 g，黄芪60 g，甘草5g，生姜3 片，枣2 枚，10 剂，2 日1 剂，并建议患者住院配合透析治疗。

二诊：患者未住院进行透析治疗，查肌酐670.0 μmol ／ L，尿素氮20.8 mmol ／ L，尿酸563.9 μmol ／ L，肾小球滤过率为8.39 mL ／ min。服前药后双下肢水肿减轻，仍感畏寒，乏力，口中和，纳可，眠可，大便每天1～2 次，不成形，夜尿3～4 次，舌淡苔白腻，脉虚细弦缓，BP 200 ／ 100 mmHg。处方：制大黄30 g，熟附子30 g，益母草30 g，黄芪30 g，怀牛膝30 g，细辛10 g，神曲10 g，炒黄柏15 g，车前子15 g，桂枝15 g，地肤子15 g，冬葵子15 g，灵磁石60 g，生姜3 片，枣2 枚，10 剂，2 日1 剂，并再次建议患者住院配合透析治疗。

三诊：患者透析治疗中。证诉：双下肢水肿减轻，微畏寒，微乏力，口干、微苦，纳可，眠可，大便2日未解，夜尿2～3 次，舌淡苔白腻，脉虚细弦缓，BP 140 ／ 88 mmHg。处方：制大黄30 g，熟附子30 g，益母草30 g，黄芪30 g，怀牛膝30 g，生地黄30 g，细辛10 g，炒黄柏15 g，车前子15 g，桂枝15 g，地肤子15 g，冬葵子15 g，甘草6 g，生姜3 片，枣2 枚，10 剂，2 日1 剂，并嘱咐患者保持情志舒畅，注意饮食调理。患者透析配合前方加减治疗，症状明显进一步好转，至今病情稳定。

按：本例属中医 “水肿”“便秘” 范畴，辨证为脾肾阳虚，肠腑不通，湿瘀浊毒蓄积。患者为某企业老板，平素嗜食肥甘高粱厚味，劳欲过度，脾胃损伤，久病及肾，终至脾肾阳虚，湿瘀浊毒蓄积而发本病。治以益气温阳、通腑泄浊，佐以利水消肿、活血祛瘀，方取大黄附子汤加味。大黄附子汤温阳攻下，通腑泄浊；黄芪、益母草、黄柏补气养血，活血利水，改善肾脏缺血，并可促进水湿浊毒从小便排出；桂枝、怀牛膝、车前子配伍使用，能增强活血利水之效，且具有一定的降压作用；生地黄逐血痹，滋肾阴，阴中求阳；干姜温中燥湿，与附子同用，取四逆汤之意，破阴寒，回阳气，与生地黄同用，以防生地黄滋腻碍胃；苍术、白术燥湿健脾助运化。二诊去生地、干姜、苍术、白术，加灵磁石、神曲、地肤子、冬葵子。灵磁石色黑入肾，益阴潜阳；神曲健胃和中，助石药之运化，灵磁石与神曲配伍使用，取磁朱丸重镇降压之意；地肤子、冬葵子利水消肿，增强水湿浊毒从小便排出。三诊患者已进行透析治疗，病情得以进一步改善，血压恢复正常水平，故去灵磁石、神曲。许师治疗此患者，标本兼顾，补泻兼施，补脾肾之阳，活血利水，通利二便，给湿浊毒邪以出路，邪去正安，重剂起沉疴，疗效确切。