经颅磁刺激联合ESDM对孤独症患儿的疗效分析*

季倩倩，仇爱珍，李新建，王敏，巩甜甜，武改

（徐州市儿童医院 康复科，江苏 徐州 221003）

孤独症是一种神经发育性障碍疾病，社交障碍、交流障碍、兴趣范围狭窄、重复刻板行为等是孤独症患儿常见的临床症状[1]。据文献资料数据显示，我国2 ～5 岁儿童孤独症患病率略高于美国（17.4‰ VS 16.8‰）[2-3]。小儿孤独症的发病原因尚未明确，遗传因素与环境因素相互作用被认为是主要病因[4]。近年研究显示，早期维生素D3不足是小儿孤独症发生的危险因素之一，故维生素D3补充已经作为孤独症临床治疗的常见手段，且有文献表明大剂量维生素D3补充不仅对孤独症患儿核心症状有改善作用，而且具有神经递质调节作用[5-6]。同时亦有文献显示，神经递质异常也是小儿孤独症发生的危险因素之一，故以神经递质调节为目的的经颅磁刺激方案在小儿孤独症治疗中也得到应用[7]。早期介入丹佛康复训练模式（early start Denver model, ESDM）是融合丹佛模式、关键节点训练及行为分析基础上的康复训练模式，其基于孤独症临床特征进行针对性康复训练，在改善社交障碍、交流障碍、兴趣范围狭窄、重复刻板行为等孤独症患儿核心症状上具有显著的效果[8-9]。本研究基于经颅磁刺激联和ESDM 在孤独症患儿治疗中效果，探讨两者联合应用对孤独症患儿的治疗效果，并分析两者联合在孤独症患儿治疗中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年6月徐州市儿童医院确诊并治疗的孤独症患儿92 例作为为研究对象。入选标准：①符合美国精神障碍诊断手册（DSM-5）中孤独症诊断标准[10]；②年龄2 ～5 岁，于本院接受系统性治疗时间≥6 个月，且基线资料完整；③排除颅内活动性病变、既往颅脑损伤史、全身严重炎症性疾病及恶性肿瘤患儿。采用巢式病例对照研究法，以确诊孤独症为研究起点，以治疗6 个月为研究终点。根据家属意愿将愿意接受经颅磁刺激联合ESDM 疗法并符合入选标准的患儿纳入颅磁丹佛组；在颅磁丹佛组患儿接受6 个月治疗后，选取近段时间与颅磁丹佛组基线资料（年龄、性别、体重、病情严重程度等）相匹配的接受常规康复治疗的患儿纳入常规康复组。每组46 例。颅磁丹佛组：男童26 例，女童20 例；平均年龄（3.4±0.8）岁，平均体重（16.7±2.3）kg；常规康复组：男童25 例，女童21 例，平均年龄（3.5±0.8）岁，平均体重（16.4±2.4）kg。常规康复组和颅磁丹佛组基线资料具有均衡性（P＞0.05)。研究经本院医学伦理委员会批准，患儿家长签署知情同意书。

1.2 治疗方法

常规康复组和颅磁丹佛组均给予常规维生素D3（山东威海紫光生物制药）补充治疗，口服早晚各1次剂量800IU/d，持续6 个月。常规康复组给予语言、感统、认知、操作方面的个体训练，每次约60min，每周个体训练6d，持续6 个月。颅磁丹佛组给予经颅磁刺激联合ESDM 疗法治疗。采用超低频经颅磁刺激仪（型号：KF-10，深圳市康立高科技有限公司），结合患儿神经递质检测数据，将数据过高表达神经递质名称（如γ-氨基丁酸、谷氨酸等）输入仪器，以针对性调整磁刺激强度（300 ～450 GS），每次作用时间为5 ～15 min，当日总治疗时间为30min；首先1 次/d，连续治疗10d；接着调整为2 次/周，连续治疗2 周；接着调整为1 次/周，连续治疗3 周；并结合本组患儿的神经递质复查结果予以停止治疗或坚持1 次/周治疗。ESDM 疗法由康复治疗师采取一对一模式进行治疗，并根据每个患儿认知、言语、行为等病情评估结果制定个体干预计划。患儿一般同时学习各个治疗项目，项目依照患儿的年龄和病情选定。包括模仿项目（移步模仿、声音模仿、口形模仿等）；理解语言/听指令项目（肢体指令、认识东西和图片等）；表达语言项目（如讲出物品的名称、描述图片或复述故事情节、回答有关对此问题的询问）；认知概念（颜色、形状、形容词、代词、介词、性别、作用、共同和区别、分类、回答“为什么、什么时候、在哪里”等）；社会交往项目（社交问题、交流社会信息，学会问问题，转告语言等）；生活自理项目（洗脸、洗手、刷牙、做饭等）；休闲游戏项目（如排列积木、讲故事等）等。训练采用回合式教学，即发出指令，促使患儿作出反应或回答，结果对患儿的反应强化或提示加强化，稍微停顿，开始新的指令或要求模式循环强化练习，治疗约60 min/次，接受ESDM 干预时间为6 d/周，干预时间约2 h/d。

1.3 观察指标

对比分析常规康复组和颅磁丹佛组的韦氏儿童智力量表（WISC）评分、儿童孤独症评定量表（CARS）、孤独症行为评定量表（ABC）及临床疗效的差异。WISC 评分：记录语言认知、操作认知、智商体现3个维度的测评得分及WISC 总评分。CARS：由人际关系、模仿能力、情感反应等15 个孤独症相关症状组成，每项进行4 级（正常、轻度、中度、重度）评价计分，记录CARS 总评分。ABC：包括感觉功能区、交往功能区、运动功能区、言语功能区、生活自理区5 个维度的测评得分及ABC 评分总评分。临床疗效（有效率）：以CARS 评分（30 分为诊断孤独症分界线）结果为主，以WISC 评分（280 分为认知功能诊断分界线）、ABC 评分（47 分为孤独症行为诊断分界线）为辅助。显效：3 项评分均达到正常值水平或CARS 评分达到正常值水平，且WISC 评分、ABC 评分中的1 项达到正常值水平；有效：CARS 评分向正常值接近（未达正常值），但WISC 评分、ABC 评分中的1 项达到正常值水平；无效：3 项评分均无向正常值水平改善情况，甚至恶化。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规康复组和颅磁丹佛组WISC 评分的比较

治疗前常规康复组和颅磁丹佛组的WISC 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后常规康复组和颅磁丹佛组的WISC 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后常规康复组和颅磁丹佛组的WISC 评分较治疗前提高（P＜0.05），颅磁丹佛组升幅更大（P＜0.05）。见表1。

2.2 常规康复组和颅磁丹佛组CARS 评分的比较

治疗前常规康复组和颅磁丹佛组的CARS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后常规康复组和颅磁丹佛组的CARS 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后常规康复组和颅磁丹佛组的CARS 评分较治疗前降低（P＜0.05），颅磁丹佛组降幅更大（P＜0.05）。见表2。

表1 常规康复组和颅磁丹佛组WISC 评分的比较 （n =46，±s）

表1 常规康复组和颅磁丹佛组WISC 评分的比较 （n =46，±s）

语言认知 操作认知治疗前 治疗后 t 值 P 值 治疗前 治疗后 t 值 P 值常规康复组 65.03±6.08 82.28±8.33 11.345 0.000 62.54±6.28 80.18±8.13 11.646 0.000颅磁丹佛组 65.36±6.04 116.34±11.54 26.546 0.000 62.73±6.31 106.64±10.35 24.568 0.000 t 值 0.261 16.231 0.145 13.636 P 值 0.795 0.000 0.885 0.000组别智商体现 WISC 总评分治疗前 治疗后 t 值 P 值 治疗前 治疗后 t 值 P 值常规康复组 60.70±6.23 84.15±8.23 15.408 0.000 188.21±17.40 250.54±16.58 17.589 0.000颅磁丹佛组 62.58±6.32 100.42±11.14 20.038 0.000 188.18±17.31 318.14±20.78 32.591 0.000 t 值 1.436 7.967 0.008 17.247 P 值 0.154 0.000 0.993 0.000组别

2.3 常规康复组和颅磁丹佛组ABC 评分的比较

治疗前常规康复组和颅磁丹佛组的ABC 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后常规康复组和颅磁丹佛组的ABC 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后常规康复组和颅磁丹佛组的ABC评分较治疗前提高（P＜0.05），颅磁丹佛组升幅更大（P＜0.05）。见表3。

表2 常规康复组和颅磁丹佛组孤独症CARS 评分的比较（n =46，±s）

表2 常规康复组和颅磁丹佛组孤独症CARS 评分的比较（n =46，±s）

组别 治疗前 治疗后 t 值 P 值常规康复组 34.86±8.09 29.63±6.83 3.350 0.001颅磁丹佛组 34.91±8.10 20.71±5.06 10.084 0.000 t 值 0.030 7.117 P 值 0.795 0.000

2.4 常规康复组和颅磁丹佛组的疗效比较

颅磁丹佛组治疗有效率（84.78%）优于常规康复组（65.22%）（χ2=4.696，P=0.030）。见表4。

表3 常规康复组和颅磁丹佛组的行为ABC 评分比较 （n =46，x±s）

表4 常规康复组和颅磁丹佛组的疗效比较[n =46，例（%）]

3 讨论

孤独症谱系障碍患儿的主要临床症状表现为社会交往障碍、重复行为、刻板行为等，多见2 ～6 岁儿童。孤独症谱系障碍患儿需尽早给予康复治疗，以改善疾病预后。虽然目前临床治疗孤独症谱系障碍患儿的方法多样，但尚未有确切治疗方法。且以往常规康复治疗的配合度较差，导致临床疗效不满意[2]。ESDM 是一种基于幼儿生长发育科学、幼儿学习方式、小儿孤独症康复训练等基础上发展起来的，是专为2 ～5 岁孤独症患儿制定的综合性干预方案，其主要目的在于改善患儿的孤独症症状，加速发育速度，尤其在认知发展、社交发展、情感发展、语言发展等领域的效果显著[11]。在对孤独症患儿实施ESDM 中，康复治疗师可根据患儿认知、言语、行为等病情评估结果制定个体干预计划，能及时与患儿进行主动性的社交互动和语言互动，可逐步培养孤独症患儿的语言能力、社交能力及象征性游戏能力[12]。同时以患儿为主导，通过引导进行模仿训练，能提升孤独症患儿的认知功能和适应性行为。有研究[13]显示ESDM 在孤独症患儿治疗中的有效性，可改善孤独症患儿的感觉功能、交往功能、运动功能、言语功能、生活自理能力，减轻孤独症患儿的不良症状。DAWSON 等[14]研究认为ESDM 疗法与常规康复训练区别在于，可为孤独症患儿提供（或创造）更多的学习机会和模仿机会，故孤独症患儿的社会适应性行为改善效果尤为显著。

孤独症患儿的发病机制虽未明确，但有神经递质学说，自身免疫学说、遗传学说等众多阐述病因的学说，其中神经递质学说是近年来才发展起来的[15]。上世纪70年代，MOSTAFA 等[16]报道小儿孤独症的神经递质表达情况，即与健康小儿比较，血小板的中γ-氨基丁酸、谷氨酸、去甲肾上腺素等下降，由此后续学者陆续对神经递质于小儿孤独症之间的关系进行研究。去甲肾上腺素作为儿茶酚胺类神经递质，与孤独症的发生密切相关，去甲肾上腺素可参与大脑兴奋、觉醒等反馈调节作用[17]。氨基酸类神经递质在孤独症患儿发病机制中的研究较多。如谷氨酸和氨基丁酸作为相互拮抗的神经递质，前者具有大脑兴奋调节作用，而后者则为与之相反的兴奋抑制作用[18]。王冰等[19]认为，谷氨酸和氨基丁酸的失衡是孤独症患儿发病的主要原因之一，其对孤独症患儿血清进行检测发现，孤独症患儿存在谷氨酸的AMPA 受体压型异常降低，且存在氨基丁酸表达提升。ESTES 等[20]研究发现，孤独症患儿大脑皮层扣带回前部的谷氨酸和氨基丁酸失衡，谷氨酸水平显著降低，而氨基丁酸显著提升，这导致幼儿大脑兴奋调节功能降低，同时由于大脑皮层扣带回前部是社交行为发展的重要区域，因此也可对患儿社交能力产生影响。可见采用神经经颅磁刺激神经递质，有助于孤独症患儿病情的改善。

本研究旨在探讨经颅磁刺激联合ESDM 对孤独症患儿的治疗效果，并分析经颅磁刺激联合ESDM 在孤独症患儿治疗中的临床价值。WISC、ABC 和CARS均是目前普遍采用的评估孤独症患儿症状的量表，前者属于认知功能筛查量表，后两者属于诊断量表，这3 个量表种量表均有较高的信度和效度。治疗后常规康复组和颅磁丹佛组的WISC 评分和ABC 评分较治疗前提高，颅磁丹佛组升幅更大；治疗后常规康复组和颅磁丹佛组的CARS 评分较治疗前降低，颅磁丹佛组降幅更大；颅磁丹佛组治疗有效率（84.78%）优于常规康复组（65.22%）。提示经颅磁刺激联合ESDM在孤独症患儿治疗中的临床疗效确切，为孤独症患儿的临床治疗方案寻找指引方向。

综上所述，经颅磁刺激联合ESDM 能更有效地改善孤独症症状，在治疗孤独症患儿中的临床价值确切。但本研究尚有局限之处，如幼儿除接受医院治疗之外，还接受家庭成员康复训练，其家庭训练方法及水平可能对研究结果产生影响。