超声引导下腰方肌阻滞对全髋关节置换患者术后疼痛和恢复质量的影响

刘超，赵伟，王宇，刘香君，颜明

(徐州医科大学附属医院麻醉科，江苏 徐州 221000)

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是治疗髋关节疾病的一种著名的手术方法[1]。大多数患者术后有剧烈疼痛，疼痛会影响患者的生理功能和心理健康，严重影响患者恢复质量。近年来，以患者为中心的加速康复外科理念不断发展，术后良好的疼痛控制至关重要[2]。有研究结果显示，区域神经阻滞不仅能提供优良的术中、术后镇痛，还能改善患者术后恢复质量[3,4]。临床案例表明前路腰方肌阻滞可以为全髋置换患者提供良好的术后镇痛[5,6]。本研究旨在探讨超声引导下前路腰方肌阻滞对全髋关节置换患者术后疼痛和恢复质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年12月至2019年9月，徐州医科大学附属医院因髋关节骨关节炎、股骨颈骨折或股骨头坏死择期在全麻下初次行单侧后外侧入路全髋关节置换术的患者60例。采用随机数表法将患者随机分为对照组(C组)和阻滞组(Q组)，每组30例。C组患者：男性14例，女性16例，平均年龄(64.7±6.2)岁；Q组患者：男性13例，女性17例，平均年龄(63.9±6.6)岁。本研究经我院伦理委员会审查通过(批件号 XYFY2019-KL068-01),术前与患者本人或家属签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：性别不限;年龄50～75岁；体质量指数(body mass index, BMI)18～28 kg/m2；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。

排除标准：严重心血管系统疾病；严重呼吸系统疾病；肝肾功能明显异常；对局麻药过敏；穿刺部位感染或者解剖异常；存在凝血功能异常；有外周神经系统疾病；不能评估镇痛评分；围术期出现大出血(>800 ml)、感染等严重并发症。

1.3 研究方法

麻醉前准备入室后常规开放外周静脉通道，监测心电图、脉氧饱和度和有创动脉血压。超声引导下腰方肌阻滞(quadratus lumborum block, QLB)患者在全身麻醉诱导前行腰方肌阻滞。

1.3.1 阻滞方法 由同一名熟悉超声引导下神经阻滞操作的高年资麻醉医师完成。采用低频凸阵超声探头，消毒铺巾后，将探头放置在患者髂嵴和肋缘之间腋中线上，然后慢慢向背侧滑动，找到“三叶草”结构(腰方肌连接在横突侧缘，腰大肌和竖脊肌分别位于其前后方)。以2%利多卡因3 ml行局部浸润麻醉，采用短轴平面内技术，穿刺针抵达腰方肌和腰大肌之间，穿破胸腰筋膜(取得突破感)，回抽确认无血先注入1～2 ml生理盐水确定针尖位置后注入0.5%盐酸罗哌卡因30 ml。超声上可见局麻药液将腰大肌下压。注药后20 min测定皮肤温度觉，T12～L2皮肤平面感觉减退表示阻滞成功。

1.3.2 用药方法 全身麻醉患者以咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg 静脉诱导。气管插管后行机械通气，维持动脉血二氧化碳分压(PaCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，术中以丙泊酚3～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)持续泵入，熵指数值维持在40～60。手术结束前5 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。

1.4 术后处理

手术结束前10 min，患者均接自控镇痛泵。镇痛泵由舒芬太尼2 μg/kg、多拉司琼25 mg和0.9%氯化钠注射液配至120 ml，先给负荷量3 ml，镇痛泵背景输注剂量2 ml/h，自控镇痛0.5 ml/次，锁定时间15 min。患者均持续术后镇痛48 h。镇痛期间若患者静息时的视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)>4分，视为镇痛不充分，按压镇痛泵；10 min后疼痛不缓解，则静脉注射地佐辛5 mg补救镇痛。

1.5 观察指标

1.5.1 VAS评分 由一位不知情的麻醉医师盲法评估患者术后4、8、24和48 h时静息和活动状态(腿抬高15°，外展30°)下的VAS评分。VAS评分0分为完全无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.5.2 恢复和睡眠质量评分 采用15项恢复质量评分量表(quality of recovery questionnaire 15,QoR-15)评估患者术后24 h恢复质量，用阿森斯失眠量表评估患者术后第1晚睡眠质量。评估患者苏醒期躁动评分[7]：0分为安静合作；1分为吸痰等刺激时有体动；2分为无刺激时有体动，但无需按压；3分为剧烈体动，需要按压和拔管后10 min时。Ramsay镇静评分[7]：1分为焦虑，不安静；2分为安静，合作；3分为嗜睡，但能听从命令；4分为睡眠，但可唤醒；5分为对强刺激反应迟钝；6分为深睡状态，对强刺激无反应。

1.5.3 其他记录数据 记录患者术中全麻药的用量，记录患者术后补救镇痛例数、患者住院时间、恶心呕吐情况和神经阻滞相关并发症情况。

1.6 样本量估算方法

参照Perry等[8]研究的样本量估算方法，疼痛评分相差2分有临床意义，标准差为2，确定α=0.05，检验效能1-β=0.80，计算每组需要20例，考虑到脱落率和计算的标准差的不确定性，本项研究共纳入患者60例。

1.7 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般情况和术中全身麻醉药用量比较

本项研究共纳入患者60例，无患者发生围术期严重并发症，60例患者均完成本项研究。患者在髋关节疾病、性别比、年龄、BMI、ASA分级、手术时间、术中失血量、丙泊酚用量等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。Q组瑞芬太尼用量显著低于C组，差异有统计学意义(P<0.05；表1)。

表1 2组患者一般情况和术中全身麻醉药用量比较

2.2 2组患者术后各时间点VAS评分比较

Q组患者术后4、8、24 h静息时和运动时评分均显著低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后48 h患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

表2 2组患者术后不同时点静息时和运动时VAS评分比较

2.3 2组患者QoR-15评分和阿森斯失眠量表评分比较

Q组患者术后24 h QoR-15评分显著高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。Q组患者术后第1晚阿森斯失眠量表评分显著低于C 组，差异有统计学意义(P<0.05；表3)。

表3 2组患者QoR-15评分和阿森斯失眠量表评分比较

2.4 2组患者躁动评分和Ramsay镇静评分比较

Q组患者苏醒期躁动评分明显低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，Q组患者拔管后10 min时Ramsay镇静评分明显高于C组(P<0.05；表4)。

表4 患者躁动评分与Ramsay镇静评分比较

2.5 患者不良反应、补救镇痛情况和住院时间的比较

患者均未发生神经阻滞相关并发症(神经损伤、局麻药中毒、腹腔脏器损伤)。补救镇痛率Q组显著低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；住院时间和恶心呕吐发生率患者比较差异无统计学意义(P>0.05；表5)。

表5 2组恶心呕吐发生率、补救镇痛率和住院时间的比较

3 讨 论

全髋关节置换术后疼痛剧烈，严重影响患者生理功能和心理健康，进而影响患者术后康复。因此，良好的术后镇痛十分必要。目前临床上，全髋关节置换术后常用静脉镇痛泵镇痛，但其对运动痛效果不佳，恶心呕吐的副作用也会增加患者的不适。硬膜外镇痛效果确切，但是由于术后抗凝剂的使用限制了其应用。腰丛神经阻滞也具有镇痛效果，但其并发症多，操作难度大，对操作者有很高的要求。髂筋膜间隙阻滞镇痛时间较短[9]。用于全髋关节置换术的最优区域神经阻滞尚未确定。

QLB是一种新型的躯干区域阻滞技术，按照注药位置分为外侧路、后路和前路。外侧路QLB是在腰方肌前外侧、与腹横筋膜的交界处注药。后路QLB是在腰方肌的后侧、竖脊肌的外侧缘注药，前路是在腰方肌和腰大肌之间注药。既往研究表明，QLB可以为腹部手术提供有效的镇痛[10，11]。Ueshima等[5]和Johnston[6]报道将前路QLB应用于全髋关节置换术后取得了很好的效果。一项回顾性队列研究表明，前路QLB用于THA术后镇痛和腰丛阻滞相比，在术后阿片类药物需求、疼痛评分和住院时间方面相似[12]。Carline等[13]的研究发现，在腰方肌前方注射染料时L1～L3神经根和髂腹下神经、髂腹股沟神经被染色，阻滞组均获得了T12～L2皮肤平面感觉减退，印证了尸体研究的结果。髋关节区域涉及的神经支配复杂，主要是腰骶神经丛发出的神经支配的[14]。阻滞部分腰神经根可以产生镇痛效果。本研究中神经阻滞均由同一位熟悉超声操作的高年资麻醉医师完成。

本研究显示Q组术后4、8、24 h静息和运动VAS评分明显低于Q组，Q组术后补救镇痛率显著低于C组。表明QLB为全髋关节术后提供良好的镇痛。Q组术中瑞芬太尼用量明显低于C组，表明QLB对手术部位具有镇痛作用，进而减少了术中阿片类药物的用量。

本研究使用QoR-15用于术后恢复质量的评估，具有良好的准确性、可靠性和依从性[15]。量表包括身体舒适度、情绪、生理独立性、心理支持和疼痛5个方面，总分150分。总分越高，表示患者恢复质量越好。本研究显示，Q组较C组恢复质量评分显著提高。表明QLB有利于患者术后早期恢复。

本研究采用阿森斯失眠量表评估患者术后第1晚的睡眠质量，包括8个项目，分数越低，代表睡眠质量越好[16]。Q组术后第1天睡眠质量明显好于C组，说明QLB改善了患者术后第1晚的睡眠质量。

全身麻醉后苏醒期躁动是伴精神运动激惹而引起的行为紊乱[17]。疼痛会引起躁动[18]。Q组苏醒期躁动评分明显低于C组，Ramsay镇静评分明显高于对照组，其原因可能是Q组使用的QLB方法具有明显的镇痛作用，减轻苏醒期的疼痛，提高了苏醒质量。

本研究中未发生局麻药中毒情况，是因为在操作时注意回抽，并结合超声多普勒图像，避免了局麻药误入血管。此外，本研究也未出现神经损伤的情况，是因为局麻药注射位置选择在筋膜平面间，而不是注射在神经周围，这也是筋膜平面阻滞的一大优点。术后恶心呕吐情况2组之间差异无统计学意义，可能与本研究例数较少有关。本研究中，与C组比较，Q组患者住院天数略缩短，但差异无统计学意义。可能与本研究样本量偏少有关，有待增加样本量进一步论证。

本研究纳入的病例为髋关节骨关节炎、股骨颈骨折和股骨头坏死的患者，采用的术式均为后外侧入路，患者的手术时段和时长类似，同时采用了随机分组的方式，尽可能地减少了混杂因素，保证了组间均衡。本研究的不足之处在于未对患者术后肌力及首次下床时间进行评估，这有待于在进一步研究中予以评价。

综上，在全髋关节置换术中行QLB可以减少术中全麻药物的用量，为患者提供良好的术后镇痛,改善术后早期恢复质量和术后睡眠质量，提高苏醒期质量。