针灸治疗糖尿病性胃轻瘫的网状Meta分析*

2020-11-27陈婉薇李克嵩黄楚栓庄礼兴庄贞毅

中国中医基础医学杂志 2020年10期

周锐，陈婉薇，李克嵩，黄楚栓，庄礼兴△，庄贞毅

(1. 广州中医药大学针灸康复临床医学院，广州 510405；2. 中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3. 广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405)

糖尿病性胃轻瘫(diabetic gastroparesis，DGP)是糖尿病的常见并发症，由KaSSander于1958年首次提出[1]，临床表现为因胃动力不足、排空率下降而导致的胃脘胀满、食欲下降、早饱、恶心等症状。据流行病学调查统计，大约50%～76%的糖尿病患者并发胃轻瘫[2]，且多数有或轻或重的消化道症状。稳定控制血糖是糖尿病治疗的重中之重，而研究表明[3]，DGP会导致药物吸收紊乱，干扰血糖控制，极大地增加了糖尿病的治疗难度以及糖尿病酮症酸中毒等并发症的发病率，严重降低了糖尿病患者的生活质量。

现代医学普遍认为[4]，糖尿病性胃轻瘫可能与自主神经病变、高血糖、胃肠激素水平紊乱等因素有关，但对于DGP的发病机制仍未有确切定论。目前，西医治疗方案主要包括基础治疗、促胃动力、胃电起博及手术治疗，但是存在诸多不足,如药物治疗效果不确切且易复发。胃电起博治疗包括有创、无创刺激，其操作方法尚未成熟，临床疗效仍需要进一步论证[5]。中医论治DGP经验丰富，且针灸疗法治疗DGP疗效显著，具有简便效廉等特点。近年来，糖尿病性胃轻瘫的研究文献逐渐增多，然而各种针灸RCT文献质量参差不齐，且缺乏各种针灸方案的对比研究。本研究团队收集国内外针灸治疗DGP的随机对照试验进行严格筛选，并基于网状Meta分析探索针灸治疗DGP的优化方案，以期为DGP的治疗提供循证学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 文献类型随机对照试验(randomized controlled trail，RCT)；文献中数据基线资料经统计学比较，组间均衡性好；语种包括中文、英文。

1.1.2 研究对象诊断为糖尿病性胃轻瘫且能配合完成研究的患者，性别、年龄、病例来源不限。

1.1.3 干预措施治疗组采用针灸疗法或针灸联合其他治疗；对照组采用不同针灸疗法或药物治疗，包括多潘立酮、莫沙必利等。

1.1.4 结局指标有效率；同时报道评价有效率的标准及数据。

1.2 排除标准

重复发表文献；研究对象合并重大疾病，如脑血管疾病、肿瘤等；非临床随机对照试验，如综述、个案报道、经验报道、动物试验研究等；文献质量较差、出现数据错误、缺失等问题。

1.3 文献检索

本研究使用计算机检索Cochrane Library、PubMed、Scopus、EMbase、中国生物医学文献光盘数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方资源数据库、维普中文期刊数据库，检索时限为2008年1月至2018年11月。

1.4 检索策略

采用主题词和关键词结合的方式进行检索，尽量收集全部相关文献，同时追踪检索参考文献，以补充可能遗漏的文献。中文主题词为“针灸”或“针刺”或“电针”或“艾灸”或“温针”或“穴位注射”或“穴位埋线”和“糖尿病性胃轻瘫”或“糖尿病胃轻瘫”或“糖尿病性消化不良”或“糖尿病性胃病”，英文主题词为"acupuncture" or "needle" or "electric acupuncture" or "moxibustion" or "warm needle" or "acupoint injection" or "acupoint catgut embedding" and "Diabetic gastroparesis" and "randomised"or "randomized"。

1.5 文献筛选

通过Note Express 3.0进行文献初筛，排除重复文献后由两名研究者独立阅读文献，按照既定的纳排标准对文献进行筛选，如有分歧则进行讨论或由第三方参与评定。提取符合纳入标准的文献数据并制作数据表。

1.6 质量评价

采用Cochrane Handbook 5.1.0[6](http:∥hand-book.cochrane.org)中的标准，对纳入文献的研究方法学进行质量评价及风险评估，并通过Rev-Man 5.3统计软件生成偏倚风险比例图。

1.7 统计学方法

采用Stata14.0软件进行数据统计分析，采用Q检验与I2检验对纳入研究进行异质性检验，当I2<50%、P>0.10，可认为各研究无统计学异质性或异质性较小，可采用固定效应模型，反之则采用随机效应模型。有效率为计数资料，故采用相对危险度(relative risk,RR)作为效应指标，用95%可信区间(Confidence intervals，CI)表示，检验水准α=0.05。

1.7.1 一致性检验运用Wald检验评估闭合环中的直接证据与间接证据是否存在差异。若P>0.05提示闭合环内的直接与间接证据存在一致性，可选用拟合一致性模型，反之则选用不一致性模型，并进一步探讨不一致性的可能原因。

1.7.2 网状Meta分析选定模型后进行网状Meta分析及疗效排序。

1.7.3 发表偏倚评估绘制漏斗图评估纳入文献是否存在发表偏倚。若存在偏倚，则进一步运用非参数剪补法和敏感性分析，以评估研究结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检共获得相关文献402篇，阅读摘要及标题排除243篇，根据纳排标准仔细阅读文献，最终纳入中文文献37篇[7-43]。

2.2 纳入文献的基本资料(表1)

2.3 纳入文献的方法学质量评价

图1示，在选择随机序列方面，有11篇[9-10,12,15-16,18,22,24-25,36,38,40]使用标准随机化方案，评为低风险，其余文献仅提及随机，故评为未知风险。纳入文献无数据缺失、无选择性报告，故在报告偏倚和减员偏倚方面评为低风险。纳入文献均未提及盲法及分配隐藏，故评为高风险。在其他偏倚方面，有11篇[2,8,13,15-16,20,25-26,28,35-36]信息不足以评价是否有重要偏倚风险存在，故评为未知风险，余文献评价为低风险。

2.4 干预措施传统Meta分析

图2示，运用Stata 14.0对各治疗方案分别进行传统Meta分析，提示各纳入研究的数据均无明显异质性(P<0.05，I2<50%)，选用固定效应模型。除针刺+中药vs中药、西药vs穴位注射、针刺+艾灸vs西药、电针+西药vs电针、艾灸+穴位注射vs西药、西药vs穴位埋线外，其他各组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 网状Meta分析

2.5.1 证据网络图3示，绿色圆点代表样本量大小，蓝色线段的粗细代表文献的数量；证据网络形成以西药为中心的17个干预节点的星状结构，共形成2个闭合环，分别为(针刺组、针刺+西药、西药组)和(电针、电针+西药组、西药组)。

图1 偏倚风险评估汇总图

图2 针灸治疗糖尿病胃轻瘫Meta分析森林图

图3 针灸治疗糖尿病胃轻瘫有效率网络图

2.5.2 拟合一致性模型和不一致性模型表2示，基于跨研究间干预措施异质性相同的假设，以西药组为参照组，拟合一致性和不一致性模型。一致性模型研究的异质性为3.02，不一致性模型研究的异质性为2.90；拟合模型结果显示，中药组、穴位埋线组、穴位注射组、艾灸+穴位注射组、针刺+艾灸组、艾灸+中药组与西药的疗效相似，差异无统计学意义。利用Wald方法进行不一致性检验的结果显示，网络模型存在一致性(χ2=7.38,P=0.1173)。

2.5.3 疗效排序图4表3示，采用频率学方法，选用一致性模型，经过50000次迭代运算后，每种干预方案疗效为最佳的可能性分别是艾灸+西药(74.7%)、艾灸+中药(8.9%)、穴位注射+中药(5.2%)、针刺+西药(4.6%)、电针+西药(1.9%)、电针+中药(1.8%)、针刺+艾灸(1.1%)、艾灸(1.0%)、艾灸+穴位注射(0.6%)、温针灸(0.2%)。治疗方案最优概率累积排序(Surface under the cumulative ranking)。

2.5.4 漏斗图结果图5示，漏斗图基本对称，纳入文献多数集中于漏斗中部，提示纳入文献发表偏倚较小。

3 讨论

糖尿病性胃轻瘫的预后尚可，但少数难治性DGP和伴有严重并发症者预后较差。DGP发病率高，反复迁延，干扰血糖控制等特点，给糖尿病患者带来了巨大困扰[4]。DGP的病理状态为自主神经病变、Cajal间质细胞的凋亡、胃肠激素紊乱等，而研究证明[44-46]针刺具有促进肠神经系统及Cajal间质细胞的修复、调节自主神经细胞功能、改善胃肠激素紊乱及高血糖状态、兴奋胃平滑肌等作用。针灸治疗DGP可以通过多靶点、多系统的协同作用达到良好效果。在针灸疗法中，干预措施及腧穴的选择、配伍是影响临床疗效的重要因素。临床研究报道多种针灸方案均对DGP有良好疗效，但尚无各种针灸疗法之间的比较，无法直接有效地为临床医师提供具体指导。因此，制定指南性的针灸治疗DGP优化方案，对于临床针灸的发展具有重要意义。

本研究经过严格筛选及偏倚风险评估后，共纳入37项研究总计2885例样本，评价了17种不同治疗方案对DGP的疗效。结果表明，艾灸+西药的疗效最佳可能性远高于其他治疗措施。联合方案中的有效率最高为艾灸+西药组，单干预方案中有效率最高为艾灸组，联合治疗方案的疗效普遍优于单治疗方案。基于研究结果可认为，针灸治疗DGP选择2种干预措施联合治疗可以取得更好的疗效，其中最优方案是艾灸+西药；在单干预措施中，艾灸治疗DGP的优势较为显著。

由于操作的专业性及特殊性，针灸临床RCT在盲法的设计和实施方面具有较高的难度，需要消耗大量的人力物力，纳入文献均未提及分配隐藏及盲法，故在测量偏倚和实施偏倚的控制上仍有不足之处；其次，干预措施的安全性及远期预后是制定最优方案的重要标准之一，而纳入文献均为短期研究，没有进一步探索针灸治疗DGP的安全性及远期预后。同时，本研究仅对干预措施进行筛选，未进行具体治疗方案的比较，因此在应用本研究结论时，需结合患者实际情况选择适合方案。本研究结论仍需多中心、大样本、高质量的随机对照研究加以论证，期待日后学者们更加注重研究方法学，提高RCT文献质量，争取为针灸治疗DGP优化方案的制定提供更多强而有力的循证依据。