转疟的概念探讨

张转霞，邓飞强

(1. 广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405；2. 中山大学附属第五医院，广东 珠海 519000)

叶天士在《温热论》中指出,温病邪留三焦时若用杏、朴、苓分消上下、温胆汤走泄湿邪，尚有“战汗之门户，转疟之机括”[1]。对于“战汗”，《温热论》原文已有详细论述，是正气奋力抗邪、病情向愈的佳兆。而对于“转疟”，《温热论》前后文均无论述，后世也有不少争议。有谓转疟与战汗一样转归良好，是温病转为寒热往来如疟状而解[2]；有谓是湿温病治疗过程中转变为疟疾而病情加重，或起初误诊为湿温，疟疾潜伏期一过疟候显露才发现为疟疾[3]；有谓湿温自是湿温，疟疾自是疟疾，这2种病根本无互相转化之可能[4]，“湿温病若复感疟疾反而好的快”[5]。笔者认为，造成这种争论的本质在于没有认识到疟的古今差异，先入为主地将现代医学上疟原虫感染引发的疟疾代入古籍中的“疟”，也没有认识到“转疟”与“如疟”的区别。本文通过对“疟”定义的探索，以及对历代各医家相关医案的剖析，意在逐步揭开“转疟”的面纱，让读者对“转疟”的概念有更深层的理解。

1 “疟”非“疟疾”

中医对疟的认识经历了从模糊的外感六淫、瘴毒之气到相对明确的外感疟邪的过程。如《黄帝内经》认为：“痎疟皆生于风”“夏伤于暑，秋必痎疟”；《诸病源候论·疟诸病》认为：“山瘴疟候，此病生于岭南，带山瘴之气。其状发寒热，休作有时，皆由山溪源岭瘴湿毒气故也。其病重于伤暑之疟”[8]。瘴气是对岭南卑湿、湿热、虫毒等致病因素的高度概括，具有明显的地域性，瘴病中也包括了疟疾[9]。有学者[10]指出，多数医家认为“疟疾多因风寒暑湿，天之邪气所伤”,但也有少数医家认识到疟是外感特殊的疟邪所致，与六淫有所不同。如喻嘉言《医门法律·疟证门》谓：“外邪得以入而疟之，每伏藏于半表半里，入而与阴争则寒，出而与阳争则热。[11]”也有不少医家试图在辨证之外寻求截疟的有效专药，如常山、蜀漆(常山嫩枝叶)、青蒿、马鞭草等。

然而由于古代缺乏病原体学，病因学始终是模糊的六淫、瘴气等，疟邪也仅概称为一种特殊的致病因素，与今之疟原虫不可同日而语。故中医古籍之疟涵括了许多具有周期性寒战、发热的类疟之病，不等于也不限于疟疾[12]。明乎此，则不会简单地认为温病转疟即转为疟疾之意。

2 疟为温病、暑湿成疟

清代温病学派继承前人疟为外感热病的认识，将疟纳入温病中论治[2]，并依据《黄帝内经》“夏伤于暑，秋必痎疟”，多认为疟是一种伏气温病，如吴鞠通的《温病条辨》[13]：“疟……多因暑温、湿温而成”“伏气为病……温疟”“疟缘于暑湿”，其观点乃承叶天士而来。如叶天士在《幼科要略·疟》指出：“疟因暑发居多”，《幼科要略·痢》中指出：“夫疟、痢皆起夏秋，都因湿热郁蒸”。叶案中常见暑湿成疟的案语，如《未刻本叶天士医案》：“暑湿成疟”“伏暑成疟、当分三焦”“伏暑湿成疟”“湿郁成疟”“湿邪成疟”等[14]；《临证指南医案·疟门》[15](以下简称《指南》)朱案“暑热不解为疟”，吴案“间日寒热……温邪兼雨湿外薄为疟”，曹案“湿温客气为疟”。叶天士对其治法多以杏朴苓、温胆、二陈分消走泄湿邪，与湿温、暑湿、伏暑等治法相同，并无截疟专药。可见，作为温病之疟亦多为类疟之病。

3 温病转疟为暑湿成疟、邪轻向愈

“暑湿成疟”在叶案中较常见，然而“转疟”一词却较罕见。《临证指南医案》未见，《未刻本叶天士医案》仅2案[14]，其中一案是：“脉弦，身热从汗泄而解，此属伏湿，恐其转疟，杏仁、半夏、橘白、厚朴 茯苓、煨姜”，此处伏湿转疟，显然亦是暑湿成疟之义，“恐”者即是恐湿留三焦不解而成疟，故用药杏朴苓合二陈以分消走泄三焦湿邪，并无截疟之药。另外一案为：“湿郁蒸热，恶心，舌白，脉来弦数，转疟为顺，藿香、杏仁、半夏、厚朴、橘白、生姜”，湿郁与伏湿，同为湿邪留连不解而成疟，用药也相近，但此案明确指出转疟是顺证并非病情恶化。

最后一案见于《种福堂公选良方》：“王，湿郁热蒸，必阳气鼓运，湿邪乃解，是寒战后身痛已缓，盖湿从战而气舒，战后阳气通和，为身热汗出耳。但脉濡神倦，余邪未尽，正气已虚，有转疟之象。用大半夏汤，通补阳明。人参、半夏、茯苓、姜汁。(批)湿，防变疟。[16]”此案先有战汗、后言转疟，可见转疟与战汗并不相同。案中病情为湿温病战汗后病情向好，但脉濡提示湿邪未尽，神倦提示正气已虚，故所谓 “有转疟之象”，即虚阳无力鼓运祛除湿邪，则未尽之湿邪留连不解而成疟。故用大半夏汤益气通阳、化湿祛邪，并不用截疟药物。华岫云批为“防变疟”，深得叶天士防湿变疟之义，可谓精当。

从以上叶案分析可知，温病转疟其实是暑湿留连不解而成疟，但有治疗得法则病情转轻向愈的内涵。有医者[3]根据叶案“恐其转疟”“不解成疟”“防变疟”之语，推定转疟并非病势转佳，而是转为疟疾而加重是不准确的。

王孟英看出转疟是宣气化湿后邪轻向愈的机转，在《温热经纬》注解云：“至转疟之机括一言，原指气机通达，病乃化疟则为邪杀也，从此迎而导之，病自渐愈。”认为“若感受风温、湿温、暑热之邪者，重则为时感，轻则为时疟” “温、热、暑、湿诸感证之邪气流连者，治之得法，亦可使之转疟而出”[17]。王孟英时感重、时疟轻的观点可谓新颖，以阐明“转疟”是“邪杀”，即时感转时疟邪势向衰。然而其认为时疟为外感轻病，与病重的疟疾不相符合，这也提示温病之疟未尝全是疟疾。

4 温病如疟、时邪类疟

实际上，许多温病学家也认识到伏暑、暑湿、湿温等湿热类温病也可寒热休作、似疟非疟，并用“如疟”以示鉴别。如陆廷珍《六因条辨·伏暑条辨》： “伏暑恶寒发热，乍有乍无，或轻或重，如疟非疟，舌白脉大，此暑必夹湿。[18]”薛雪《湿热病》：“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原”。自注云：“疟由暑热内伏，秋凉外束而成……寒热有定期，如疟之发作者……症虽如疟，不得与疟同治。[19]”同样，叶案也有许多温病如疟的记载。如《指南·肝风门》程氏案：“伏暑深秋而发，病从里出，始如疟状”；《指南·便闭门》汪案：“秋暑秽浊，由吸而入，寒热如疟。”《叶天士晚年方案真本》周案：“夏伏暑湿，秋季如疟。[20]”可见，温病如疟与温病之疟一样，都在暑湿、湿温、伏暑的论治范畴中，涵括了夏秋季节许多类疟之病。

现代著名岭南温病学家刘仕昌总结了叶天士的“转疟”、王孟英的“时疟”及温病如疟的临床表现，提出“时邪类疟”的观点[21]。认为时邪类疟者，为感受时邪(暑湿之邪或其他时邪兼湿)出现寒热休作而类似疟疾的一类病证。因此类疾病多夹湿邪为患，而湿性重浊腻滞难于速退，故而邪气流连不退，病势缠绵难解。反观《温热论》：“转疟之机括”本就是针对“邪留三焦”而言，且叶天士为吴人，“转疟”的后文亦重点阐述“吾吴湿邪害人最广”。

5 结语

从“疟”“如疟”到“时邪类疟”，反映了从古至今，中医学家试图更明确地区分治疗疟疾及类疟之病的努力。然而由于中医学缺乏具体的病原体学，病因学依赖于六淫、瘴气、疟邪等模糊的概念，医者仅凭“寒热休作”的症状难以将疟疾从“疟”中识别出来，故而“疟”与“如疟”本身都包涵许多类疟之疾。“转疟”正是在暑湿成疟这种模糊的病因学观点下提出，但也包含了治疗得法、可令邪轻向愈的积极意义，故而与战汗可同类互称。