针刺临床试验中假针刺的设计方法*

刘小钰，鲁 海，秦晴晴，张春红

(1. 天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2. 天津中医药大学，天津 300193；3. 石学敏国医大师传承工作室，天津 300193；4. 武连仲全国名中医传承工作室，天津 300193)

针灸疗法根植于中国传统医学，历史悠久，广泛用于疾病的防治，大量的临床实践和古今文献均记载和报道了针灸的临床疗效。而当前国外大量针灸疗效的系统评价结论是“不确定”，认为针刺是一种安慰剂，所起到的治疗效果只是安慰效应[1]。因此在针刺临床疗效评价中多设置假针刺对照来屏蔽安慰效应，以评估针刺的净效应。1995年世界卫生组织(WHO)制定的《针灸临床研究指南》中对“假针刺”概念做出了明确解释：“假针刺是指对于所治疗的病情不适宜的针灸方法，包括一些微针疗法”，同时应与真正的针灸治疗无法区分，且对所治疗的病情无效[2]。后“安慰针”概念的引入，对“假针刺”作了进一步的补充说明，同时考虑到针刺手法操作，实施简便性、安全性、适用性等问题。

从针刺到假针刺的引入，假针刺到安慰针的运用转变，主要为满足临床RCT研究需要。但针刺作为一种介入性的疗法，在临床实际实施假针刺或安慰针过程中较难达到上述标准。且就两者的关系而言，安慰针属于假针刺的范畴，假针刺不单指安慰针，安慰针是模仿安慰剂的概念而设置的。由于针刺的本身特性，着实很难满足安慰针的要求，故在针刺试验中采取了一些非安慰针的假针刺。由此本文对目前国内外不同假针刺的设计方法进行汇总，客观分析其优缺点，并尝试提出更合理的假针刺设计思路。

1 假针刺对照设计方法

1.1 选穴

假针刺设置对于腧穴的选择多为非经非穴或在经无关穴位。非经非穴点通常在原穴水平旁开5 mm～3 cm处，或两经之间取穴，操作手法和针刺深度基本保持一致。Susana Seca等[3]以非经非穴针刺为对照，研究针刺治疗手部类风湿关节炎的腧穴特异性，结果表明所选取的腧穴对于手部类风湿关节炎具有特异性疗效。对于非经非穴及无关穴的选取，优点在于简便易行，但不能准确确定所取穴即为非经非穴及无关穴。有学者认为，随着机体功能状况的变化，穴位的空间结构大小也随之改变，因此不能证明经穴旁开所取之穴即为非穴[4-6]。在经无关穴主要是指对研究对象不具有治疗作用或疗效微弱的腧穴。选择在无关穴位实施假针刺对照，即随机选穴对照法，研究也较为常用。Rosa N等[7]随机选取7～12个治疗抑郁症无效的腧穴作为假针刺对照，研究针刺治疗抑郁症的疗效，结果显示针刺相较于假针刺治疗抑郁症疗效并无明显区别。在经无关穴的选择多依据现有的文献或临床经验，因此亦不能证明目前在经无关穴即为真的或将来的无效穴，且在经无关穴的选取应根据受试者情况而定。多项试验也表明，刺激不同部位不论是否是经典腧穴部位均可产生镇痛效应。

1.2 浅刺法

浅刺法是一种较为常用的假针刺对照措施，一般进针3～5 mm且进针后避免得气。Daniel KNg等[8]采用浅刺假针刺对照，研究针刺治疗儿童发作期和潜伏期顽固性变应性鼻炎的临床疗效，结果显示针刺疗效明显优于假针刺。张宏伟等[9]提出浅刺法更适用于脊背、头部、肢体背侧等一些患者无法观察到操作的部位，或是在设置遮挡使患者看不到治疗操作的情况下使用。浅刺法假针刺与“得气”针刺均存在刺入性操作，便于盲法实施。但浅刺法本身属于传统针刺“直针刺”“浮刺”“扬刺”范畴，对某些疾病存在一定的治疗效应，故根据研究对象不同，不能完全排除其治疗作用。正如George T等[10]所言，针刺治疗疼痛类疾病，真正的针刺对60%～75%的患者有效，而假针刺亦有50%的有效率。

1.3 辅助针具

图1～7示，目前国内外使用较多的假针刺辅助装置有以下几种，如钝头针、塑料导管、泡沫装置(Foam placebo device)[11]、塑料片(Streitberger placebo device)[12]、可伸缩假针、PSD[13]以及学者自制的针具(Park device、Japanese device、Ryodoraku sham needle device)[14-18]。其具有的共同特点为，针体与针柄不固定可相对自由滑动；针尖圆钝模拟真实针灸针插入皮肤的针刺感；针尖与皮肤接触或不接触的部分借助辅助工具固定；不穿透皮肤，起到一定的“安慰针”模拟盲法效果[19]。如Jeannette M等[20]使用plastic tube辅助装置假针刺双盲设计观察针刺治疗更年期症状的临床疗效。Mimi T.Y等[21]采用Streitberger placebo device假针刺双盲设计观察体外受精期间针刺影响妊娠结局情况。不破皮辅助装置假针刺虽然在视觉外观上做到了相似，但是针刺感受与刺入性针刺相比仍存在较明显的差异，尤其对具有针刺经历的患者。

图1 Foam placebo device[11]

图2 Streitberger placebo device[12]

图3 国内海绵装置[14]

图4 山幕针[15]

图5 Park device[16]

图6 Japanese device[17]

1.4 国内外假针刺效应比较

图7 Ryodoraku sham needle device[18]

国内假针刺的使用频率及种类较国外少，且从试验结果看，假针刺的疗效均明显低于针刺，但是依旧存在部分疗效[22]。然而国外研究文献[23]却表明，37.93%的针刺疗效不优于假针刺。分析总体原因，一是国内的文献数据质量有待考证；二是部分文献将模拟经皮神经电刺激和模拟激光也纳入假针刺范畴。从学科属性来说，模拟经皮神经电刺激和模拟激光不应属于针灸学范畴，且两者与针刺所产生的心理效应亦不同，故两者未必具有合理的参照性；三是国内外患者针刺经历不同可能对试验结果产生一定影响；四是假针刺对照选择缺乏依据，绝大部分文献均未进行预实验以验证试验采取的假针刺对照方案是否对研究对象存在特异性效应。

2 讨论

目前随着国内外针灸临床循证医学研究的大量开展，RCT成为评估医学干预措施临床疗效最严谨的科学方法，以假针刺为对照组的试验设计已经必不可少。假针刺对照进行试验研究可以排除针刺的非特异效应，更加明确地观察和评估针刺的特异性治疗效果。任何一种假针刺方法都具有自身局限性，只有在适合的条件下使用才能发挥其应有的作用。因此，在实际设置假针刺对照过程中应遵循一定的原则，以达到客观评价的目的。

研究穴位特异性时，可选用非经非穴对照。多在原穴水平方向旁开取非经非穴，具有良好的对照意义。在经无关穴位对照多用于受试者具有针刺经历的临床试验，试验操作时首先要确保随机选择的腧穴数目与针刺组相同或相近，其次要保证真假针刺的刺激量应大致相同。因此该类选穴对照方法适用于有充足样本量及研究时间的试验，以充分显示研究腧穴组方的疗效特异性，不适用于单一的穴位对照及短期研究。

浅刺法取其轻微刺激量作为假针刺对照，属于刺入性操作，与实际针刺的机体感觉类似。由于研究对象的阈值刺激量缺乏明确的量学界定，故刺激量的强弱不足以区分针刺与假针刺的特异性效应。对于一些刺激量阈值较高的疾病，抑或存在明确靶器官的疾病，只要针刺刺激量微弱，以致不引起靶器官的效应反应(收缩或舒张)，抑或不得气则可采用浅刺法作为假针刺对照。

辅助装置的引入使得“假针刺”更接近“安慰针”，被广泛应用于临床RCT研究中。辅助装置的假针刺做到了外观上的“以假乱真”，但其不接触或不刺入皮肤的特点着实让针刺感受存有差异。值得肯定的是，不刺破、无刺激的辅助装置假针刺为研究对象为皮肤疾患或感觉障碍类疾病的临床试验提供了合理的对照方法。辅助针具的使用对病人体位有一定的要求，应选择方便固定针具的体位如俯卧位。

综上所述，针刺临床试验设置假针刺对照时，可根据研究对象或研究目的不同选择相应的假针刺方案：一是研究经穴特异性可采用非经非穴为对照；二是受试者具有针刺经历可采用在经无关穴为对照；三是研究对象为刺激量阈值较高的疾病，抑或存在明确靶器官的疾病，可采用浅刺法为对照；四是针对皮肤疾患或感觉障碍类疾病，可采用辅助装置的假针刺为对照。此外，除了对针刺手段进行分类设置，有学者单从干预疾病入手提出“目标疾病导向安慰法”[24]，为临床针刺试验安慰对照的设置提供了一个新思路。但此种方法在目标疾病上对受试者施盲，对受试者患病情况要求较严格，降低了受试者入组概率。