ERAS理念应用于腹腔镜治疗复杂性阑尾炎患儿中的价值分析

崔雄俭 肖东 陈瑶 毛建雄 陈刚 徐皓中

复杂性阑尾炎是小儿常见的急腹症，起病急且病情发展迅速[1-2]。腹腔镜手术因创伤小、术后恢复快等优点被广泛应用于治疗复杂性阑尾炎患儿中，但手术易对患儿造成创伤，加之小儿耐受能力相对薄弱，因此辅以合理的围术期干预同样重要，临床常规干预措施较为机械，缺乏对围术期患儿的应激反应的重视，导致延缓康复进程[3]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是以循证医学为基础，采取一系列优化围术期各项干预措施，以降低机体应激，或许应用于复杂性阑尾炎患儿围术期可取得不错干预效果。为此，本研究将探讨ERAS理念应用于腹腔镜治疗复杂性阑尾炎患儿中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年10月-2019年12月本院收治的63例行腹腔镜手术的复杂性阑尾炎患儿为研究对象。纳入标准：（1）经术前实验室检查和B超检查及术后病理诊断确诊为阑尾炎；（2）具有手术指征；（3）年龄4～12岁。排除标准：（1）合并手术禁忌证；（2）合并肠道恶性肿瘤；（3）明显营养不良、低体重；（4）合并腹部手术史；（5）依从性差不配合。按照随机数字表法分为对照组（n=31）和观察组（n=32）。本研究经患儿家属同意及医院伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）对照组予以常规围术期干预。①术前禁食禁饮6 h，常规留置尿管。②术中采用气管插管麻醉方式，术中液体输入无须特殊控制，不采取特殊保暖措施并常规留置胃管、尿管和腹腔引流管。③术后平卧6 h，术后24 h后开始下床活动，待肛门排气后将胃管拔除，并予以少量流质饮食，术后根据患儿疼痛程度遵医嘱予以当阿片类镇痛药进行镇痛。静脉补液5～6 d，留置尿管与术后3～4 d拔除，腹腔引流管待引流液＜200 mL，持续清亮后予以拔除。（2）观察组予以ERAS理念围术期干预。成立ERAS干预小组，由科主任负责，专科医生和高年资护士共同参与，实施前接受ERAS和复杂性阑尾炎相关知识培训，并检索相关文献制定干预具体干预措施：①术前向患儿及其家属充分解释ERAS理念，并予以心理辅导，获取患儿家属信任并减轻患儿紧张情绪。术前禁食6 h，禁饮2 h，未出现胃肠道反应的患儿可在术前2 h予以50～100 mL的10%葡萄糖水口服，不常规放置尿管和胃管；术前0.5 h静脉输注抗生素。②麻醉方式采取气管插管+腹横平面阻滞麻醉，术中注意积极保暖（采用加温毯或加温仪对手术床进行加温，注意手术过程中减少不必要的体表裸露，对输入液体、腹腔冲洗液进行加温处理）；采取个性化的液体管理方案，控制液体输入量；麻醉成功后采取轻压膀胱排尿。③术后活动，麻醉清醒后开始指导患儿床上活动，并早期下床活动。术后饮食，术后6 h可适当饮用少量温水，对腹腔感染程度较轻、腹胀不明显，无严重胃肠道反应的患儿无须等肛门排气后进食，可在术后12 h开始进食少量流质饮食，然后逐渐向半流质、普食过渡。术后镇痛，采取硬膜外静脉自控镇痛或使用口服非甾体镇痛药并辅以音乐疗法和转移注意力的方法减轻患儿疼痛。连续干预至两组患儿出院。

1.3 观察指标及评价标准 观察两组术后恢复效果、应激反应、炎症水平及术后并发症发生情况。（1）术后恢复效果：进食时间、肛门排气时间、下床活动时间及住院时间。（2）应激反应：术前及术后1、3 d分别抽取清晨空腹静脉血4 mL，采用比色法测定血浆超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）水平。（3）炎症水平：术前及术后1、3 d分别抽取清晨空腹静脉血4 mL采用ELISA法测定血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6），采用免疫比浊法测定血C反应蛋白（CRP）水平。（4）术后并发症：上呼吸道感染、尿路感染、肠粘连、切口感染。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.1软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男18例，女13例；年龄4～12岁，平均（8.36±2.20）岁；病程2～5 d，平均（3.26±1.02）d；病理类型：坏疽型11例，穿孔型15例，阑尾周围脓肿5例。观察组男17例，女15例；年龄4～11岁，平均年龄（8.39±2.26）岁；病程2～5 d，平均（3.34±1.04）d；病理类型：坏疽型12例，穿孔型16例，阑尾周围脓肿4例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组术后恢复效果比较 观察组进食时间、肛门排气、下床活动及住院时间均比对照组短，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 两组手术前后应激反应情况比较 术前两组SOD、MDA比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3 d，观察组的SOD均高于对照组，MDA均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；且术后1、3 d，两组组内比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.4 两组手术前后炎症水平比较 术前两组TNF-α、CRP及IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3 d，观察组TNF-α、CRP及IL-6水平均比对照组低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；且术后1、3 d，两组组内比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.5 两组术后并发症发生情况比较 观察组术后并发症发生率3.13%，低于对照组的19.35%，差异有统计学意义（χ2=4.200，P＜0.05），见表4。

表1 两组术后恢复效果比较（±s）

表1 两组术后恢复效果比较（±s）

表2 两组手术前后应激反应比较（±s）

表2 两组手术前后应激反应比较（±s）

*与术前比较，P＜0.05；#与术后1 d比较，P＜0.05。

表3 两组手术前后炎症水平情况比较（±s）

表3 两组手术前后炎症水平情况比较（±s）

*与术前比较，P＜0.05；#与术后1 d比较，P＜0.05。

表4 两组术后并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

小儿因阑尾壁薄腔小，大网膜发育欠发达，同时临床症状多不典型，且病史询问困难，加之患儿查体不配合，导致多数患儿在就诊时已出现阑尾坏疽、穿孔，甚至出现脓肿发生的复杂性阑尾炎，不仅加大手术治疗难度同时也影响术后机体恢复进程。虽然目前腹腔镜手术因创伤小，能促进术后快速恢复，但手术创伤仍会导致机体出现应激反应，影响术后康复进程[4]，为此寻求合理的围术期干预措施具有重要意义。

ERAS是由丹麦外科医生在20世纪90年代提出的概念，是以循证医学为基础，对外科、麻醉、护理等多学科的协作进行整合，以患者的健康为中心，其核心理念是采取一系列有效措施通过优化术前、术中和术后的处理，以减少或降低手术对机体造成的创伤应激，阻断传入神经对应激信号的传导，加速康复进程的新型干预模式[5-7]。

本研究中，观察组进食时间、肛门排气、下床活动及住院时间均较对照组短（P＜0.05），说明ERAS理念应用于腹腔镜治疗复杂性阑尾炎患儿中可促进术后快速康复。分析其原因：ERAS理念术前不常规进行肠道准备，术前长时间的禁食会加重术后的胰岛素抵抗，导致血糖水平升高，而胰岛素抵抗是延长术后住院时间的独立预测因子[8-10]，故术前2 h予以10%葡萄糖水口服，能有效避免患儿术前出现饥饿难受而导致的烦躁情绪。术中予以积极保温措施和个性化液体管理，能降低手术风险；术后早期予以进食，可以被肠道正常菌群利用，不仅能有效避免肠道菌群失调，还可以促进肠功能快速恢复。同时术后早期下床活动，能进一步促进胃肠道蠕动，加快肛门排气时间；术后予以硬膜外自控镇痛能减轻肠麻痹，减轻对胃肠功能的抑制作用，促进胃肠道蠕动，从而促进术后快速恢复。

氧化应激是评价患儿术后康复效果和应激状态的重要指标，手术区域的损伤会刺激机体产生大量活性氧，进而诱导机体出现强烈的应激反应，表现为SOD大量减少，而不能及时将损伤细胞的自由基清除，同时氧化物大量聚集在细胞内，进而引起MDA水平持续升高，对机体损伤加剧[11-13]。本研究中，观察组术后SOD较对照组高，MDA较对照组低（P＜0.05），说明ERAS理念应用于腹腔镜治疗复杂性阑尾炎患儿中可降低机体氧化应激水平。分析其可能原因：术前长时间的禁食会引起患儿心理和生理的应激，导致围术期应激反应和内环境稳态失衡进一步加重[14]。术前予以一定量的糖负荷，能刺激机体内源性胰岛素分泌，使外周组织对葡萄糖的摄入增加，从而降低胰岛素抵抗，维持内环境稳定，减少机体应激反应，在一定程度上能有效避免SOD含量大量减少；同时术中个性化液体管理能增加组织供氧，减少全身毛细血管通透性，减少对机体损伤程度，进而使MDA水平降低，通过术前、术中和术后采取一系列措施减少对机体损伤应激刺激，从而减轻机体氧化应激反应。

复杂性阑尾炎患儿由于阑尾穿孔、坏疽等发生，机体已处于炎症反应状态，加之腹腔镜手术作为一种创伤，可加重全身炎症变化[15-17]。炎症反应主要通过细胞因子水平的变化产生，TNF-α是由单核巨噬细胞产生的一种多态调节因子，具有广泛的生物学活性，在抗感染和免疫应答的调节等生理功能方面具有重要作用，高水平TNF-α可引起机体炎性反应，损伤机体；IL-6是由多种细胞在多种因素的刺激下产生的机体炎症反应的指标，可调节机体自身免疫、炎症反应等，通过诱导T细胞分化促进炎症细胞因子的释放，诱发炎症[18-19]。CRP是由肝脏合成的急性时相蛋白，是机体早期感染、炎症程度的特异性指标，同时也对手术创伤应激产生非特异性反应，其水平与创伤程度呈正相关[20]。本研究中，观察组术后TNF-α、CRP及IL-6水平均低于对照组（P＜0.05），说明ERAS理念应用于腹腔镜治疗复杂性阑尾炎患儿中可改善机体炎性反应。分析其可能原因：ERAS理念是以降低患儿围术期应激反应为目的的干预方法，通过术前摒弃传统胃肠道准备，降低术后胰岛素抵抗而稳定机体内环境，从而增强机体抵抗力，以提高免疫机能。术中采取个性化液体管理，可减轻组织水肿，避免大量炎性介质穿过毛细血管并且予以积极保温处理能有效促进机体血液循环，增加组织细胞供氧，调节内分泌系统，从而增强机体抵抗力，以改善炎症反应。

本研究中，观察组术后并发症发生率3.13%，较对照组的19.35%低（P＜0.05），说明ERAS理念应用于腹腔镜治疗复杂性阑尾炎患儿中可减少术后并发症。分析其可能原因：术前不常规放置胃管，可减少胃管操作中的机械性损伤，降低术后上呼吸道感染，同时采用麻醉成功后采取轻压膀胱排尿，降低尿路感染发生率；术后早期启动肠道和早期下床活动能增强肌肉轻度和组织供氧，促进患儿呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复和机体合成代谢，促进肠蠕动，减轻肠粘连和切口感染。

综上所述，ERAS理念应用于腹腔镜治疗复杂性阑尾炎患儿中可促进术后快速恢复，降低应激反应，改善炎症水平及降低术后并发症。