超声内镜在经内镜逆行胰胆管造影术前诊断胆总管细小结石中的临床价值研究*

谢俊锋 罗清甜 魏应凤 顾秋平 朱方擎 谢宁生 汤建华

胆总管结石是一种常见的胆道系统疾病，可引起严重的胆道并发症如急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎[1]。内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）联合十二指肠乳头括约肌切开术（EST）取石是目前治疗胆总管结石的首选方法，但其并发症发生率不低，为0.5%～16.7%，死亡率达0.02%～0.50%[2]。因此，如何提高ERCP取石或手术前胆总管结石的诊断率是临床上迫切需要解决的问题。以往胆总管结石的诊断主要依靠患者临床表现、生化及影像学检查如多排螺旋CT、胆道彩色超声等，特异度和敏感度、准确度均不满意，尤其对于胆总管细小结石（直径＜10 mm）[3]。磁共振胰胆管成像（MRCP）可清晰的显示胆管树及胰胆管的结构形态等信息，其诊断胆总管结石具有较高的灵敏度[4]；超声内镜（EUS）具有高分辨率的特点，可清楚地显示大多数胆总管结石，且无需射线及造影剂，敏感度高，安全、创伤较小[5]。本研究针对行ERCP的胆总管结石患者分别行MRCP和EUS检查，探讨其诊断胆总管结石尤其是胆总管细小结石的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1-12月本院拟行ERCP取石术的疑似胆总管结石、并在术前行EUS或MRCP的80例患者的临床资料，其中男45例，女35例；年龄32～79岁，平均（54.51±4.89）岁。纳入标准：均有近期或半年内发作的上腹痛、发热、黄疸、肝功能损害等临床症状，腹部超声结果显示胆总管内径为8～10 mm，无法解释的肝功能异常如谷氨酰转移酶（GGT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平＞正常值。排除标准：已接受相关治疗可能影响指标判定，不能耐受ERCP、MRCP、EUS检查，精神疾病史及神志不清，合并严重的心、脑、肾疾病，临床资料不全者及妊娠期、哺乳期女性。将ERCP术前行EUS的31例患者设为EUS组，行MRCP的49例患者设为MRCP组。研究经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 MRCP组给予MRCP检查，仪器采用Philips Multiva 1.5T磁共振成像（MRI）系统。患者检查前禁饮食12 h，检查时取平卧体位、头先入，采用不屏气呼吸触发技术采集信号，快速自旋回波横断位T2WI、冠状位检查，对胆汁和胆管结构进行勾划，将数据导入配套处理系统进行分析，由2名有经验的影像科医师采用双盲法阅片，得出最终结论。胆总管结石判定标准：胆总管管腔内各类形态异常低信号影且周围为高信号。EUS组给予EUS检查，仪器采用Olympus GF-UE260-AL5超声内镜，探头频率为5～10 MHz，患者检查前口服盐酸利多卡因胶浆，将探头经十二指肠乳头置于胆管末端，沿胆管走行缓慢退镜并逐层扫描。胆总管结石判定标准：胆总管管腔内高回声团块，后方伴有声影。两组患者行MRCP或EUS检查后行ERCP取石术。

1.3 观察指标 （1）比较两组的一般资料；（2）以ERCP取石术结果为金标准，计算两种检查方式的敏感度、特异度、准确度；（3）以ERCP取石术结果为金标准，计算两种检查方式分别对直径≥10 mm或＜10 mm胆总管结石的敏感度、特异度、准确度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者的性别、年龄、身体质量指数（BMI）等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

2.2 两种检查方式的敏感度、特异度、准确度比较 EUS检查的敏感度、特异度、准确度均明显高于MRCP检查，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2、3。

表2 以ERCP取石术结果为金标准两种检查方式的结果 例

表3 两种检查方式的敏感度、特异度、准确度比较 %

2.3 两种检查方式对不同直径的胆总管结石的敏感度、特异度、准确度比较 ERCP结果显示，完成EUS检查的31例患者中确诊25例，其中结石直 径＜10 mm者10例（40.00%）、≥10 mm者15例（58.06%）。完成MRCP检查的49例患者中确诊40例，其中结石直径＜10 mm者17例（42.50%）、≥10 mm者23例（57.50%）。两种检查方式确诊率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。EUS检查对直径＜10 mm的胆总管结石的敏感度、准确度均明显高于MRCP检查，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两种检查方式对直径≥10 mm的胆总管结石的敏感度、特异度、准确度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4～7。

表4 以ERCP取石术结果为金标准两种检查方式对直径＜10 mm的胆总管结石的诊断结果 例

表5 两种检查方式对直径＜10 mm的胆总管结石的敏感度、特异度、准确度比较 %

表6 以ERCP取石术结果为金标准两种检查方式直径≥10 mm的胆总管结石的诊断结果 例

表7 两种检查方式对直径≥10 mm的胆总管结石的敏感度、特异度、准确度比较 %

3 讨论

ERCP是目前胆总管结石诊治的重要手段，曾被认为是诊断金标准[6]，但由于其是侵入性检查，有一定的操作难度和局限性，易诱发术后胰腺炎、穿孔、出血等严重并发症[7]，故有学者认为相较于术中胆道造影和胆总管探查术，术前ERCP没有任何优势[8]。因此，如何提高ERCP取石或手术前的诊断率对胆总管结石患者具有重要意义。

MRCP是一种新型的胰胆管成像技术，无须造影剂，分辨率高且可重复性强，不受操作技术的影响[9]；采用重T2加权技术使胆汁与胰液等静态流体多表现出高信号，而周围器官组织呈低信号，获得类似ERCP和经皮肝穿胆道造影（PTC）的胰胆管图像，从而在胆总管结石的诊断中具有较高的准确度、灵敏性[10]。但其对胆管细小结石的诊断存在一定欠缺，研究发现MRCP对＜6 mm的胆总管结石灵敏性降至33%～71%。考虑其原因为小结石在MRCP中多表现为低信号，而该技术对胆管壁层次和微小病变显示效果较差，当胆总管下段胆汁流速上升呈现为低信号时易表现为假阳性，胆管积气、血管跳动压迫、胆胰壶腹括约肌收缩也可出现假阳性，当结石贴近胆管壁或被胆汁掩盖造成实质背景的对照缺失则会导致假阴性[11-14]。EUS是一种将内镜与超声相结合的综合技术，其探头置于十二指肠球部和降部靠近胆总管的位置，与远端胆总管仅一壁之隔，使胰胆管系统不受腹壁脂肪和胃肠腔内气体的干扰，显像更加清晰，从而提高胆总管结石特别是微小结石的诊断率[15-18]，且无须射线及造影剂，因此在鉴别良恶性胆胰疾病中有非常重要的意义[19-20]。

本研究通过回顾性分析拟行ERCP取石术的疑似胆总管结石、并在术前行EUS或MRCP患者的临床资料，结果显示EUS检查敏感度、特异度、准确度均明显高于MRCP检查，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示相较于MRCP诊断胆总管结石，EUS能提供更高的诊断准确度和灵敏度；研究中以胆总管结石≥10 mm或＜10 mm进一步分层分析，发现EUS检查对直径＜10 mm的胆总管结石敏感度、准确度均明显高于MRCP检查，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两种检查方式对≥10 mm的胆总管结石敏感度、特异度、准确度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明两种检查对≥10 mm的胆总管结石表现并无显著差异，EUS对细小结石诊断价值明显优于MRCP。

综上所述，EUS在ERCP术前诊断胆总管细小结石能显著提高敏感度、特异度、准确度，值得临床推广应用。