激光打孔联合布地奈德注射治疗分泌性中耳炎的临床研究*

江政敏，王鑫霞，肖楚志

深圳市盐田区人民医院（集团）耳鼻喉科，广东 深圳 518083

分泌性中耳炎（Secretory Otitis Media，SOM）是耳鼻喉科常见疾病，其的临床主要特征表现为鼓室积液和传导性耳聋，一般会出现耳鸣、耳闷、头痛及听力下降等，且可随体位的改变而变化［1-2］。此类疾病主要在儿童中的发病率高，未及时治疗可致SOM患儿语言功能障碍和平衡功能障碍等。以往针对分泌性中耳炎的传统治疗手术包括鼓膜置管术，其虽然在一定程度上改善患者的临床病症，但无法充分解除中耳负压和引流，且术后易复发，致使化脓性中耳炎的出现，故而疗效欠佳［3-4］。目前临床上采用鼓膜激光打孔治疗分泌性中耳炎效果较常规治疗方式更好，但有部分患者仍然在治疗后出现鼓膜充血、患者感耳内疼痛，部分患者因中耳腔内形成胶耳或鼓室硬化治疗无效，具备了一定的局限性［5-6］。布地奈德是一种高效局部抗炎作用的糖皮质激素，同时具有强烈的免疫抑制作用，鼓室注射布地奈德使中耳粘膜的上皮化生停止并得到康复，促进咽鼓管的生理机能恢复正常［7］。本研究通过在鼓膜激光打孔术的基础上加以使用布地奈德进行治疗，旨在为促进临床疗效提供更多的参考意见，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取深圳市盐田区人民医院（集团）耳鼻喉科于2017年8 月—2019 年6 月期间门诊及住院的符合纳入及排除标准的80例分泌性中耳炎患者作为研究对象，符合分泌性中耳炎的相关诊断标准，年龄在4～14 岁，排除鼻咽纤维血管瘤等鼻咽部占位性病变、合并先天性颅面部畸形、且经临床药物保守治疗3 个月以上无效或疗效欠佳的儿童患者等。将符合上述标准者按照随机的方法分为观察组和对照组，每组各40 例，其中观察组患儿包括男23 例，女17例，平均年龄为（5.88±0.79）岁，平均病程为（16.23±2.33）周；对照组患儿包括男26 例，女14 例，平均年龄为（6.20±0.81）岁，平均病程为（15.76±2.71）周。经比较，两组患儿的配对因素差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用鼓膜激光打孔术予以治疗，观察组则采用鼓膜激光打孔术结合布地奈德注射治疗，患者进行常规全身麻醉，在耳内镜下实施手术，将YG-100A 型YAG 激光光纤手术治愈器功率调至20 W，选取鼓膜前下或后下象限，用光导纤维探头垂直对准所取部位，踩下踏板持续约1 s 击穿鼓膜，鼓膜击穿后可沿穿孔边缘扩大穿孔，以直径1.0～1.5 mm 为宜，注意穿孔不宜过大，以防形成永久性穿孔。吸净鼓室内分泌物，结束手术。术后口服抗生素3 d。

观察组在对照组的基础上结合布地奈德注射治疗，即在鼓膜激光打孔完成后，吸净鼓室内分泌物，使用1 ml注射器6 号针头于鼓膜击穿部位注入吸入用布地奈德混悬液0.5 mg，注射后患者头偏向对侧10 min。双耳患者于一侧耳注射后30 min再同法鼓膜打孔注射对侧耳。术后口服抗生素3 d，7 d 后复诊再次行鼓室内注射治疗，重复3 次，每周1次。

1.3 观察指标

分别对两组患者的临床疗效、术后并发症以及治疗前后的听阈检测值变化差异进行客观比较。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

观察组患者的临床总有效率为95.00%，对照组患者的临床总有效率为82.50%（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者的术后并发症发生率比较

观察组的耳漏、化脓性中耳炎、鼓膜穿孔、鼓室粘连等并发症发生率稍高于对照组，但组间发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组患者的听阈检测值差异变化比较

观察组治疗后的听阈检测值变化差异较治疗前和对照组差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者的临床疗效比较 例（%）

表2 两组患者的术后并发症发生率比较 例（%）

表3 两组患者手术前后听阈检测值变化比较

3 讨论

分泌性中耳炎在人群中发病较为广泛，各年龄层次均有分布。但是由于儿童的咽鼓管比较短，咽鼓管的峡部比较宽，其管腔较大，并且咽鼓管和水平面的夹角比较小，所以鼻咽部的炎症容易通过咽鼓管进入到鼓室，从而引起分泌性中耳炎［8-9］。其中，分泌性中耳炎的临床主要表现为耳聋、耳鸣、耳闭及头晕等，如果没有进行及时有效的治疗，即会造成患者自身的鼓膜萎缩、鼓室硬化、化脓性中耳炎等病症［10］。针对分泌性中耳炎多采用手术进行治疗，包括内镜下鼓膜置换术和激光鼓膜打孔术为其主要治疗术式，两种方法的操作各有不同，故而治疗效果亦各存在一定的差异性。其中，内镜下鼓膜置管术虽然被多数学者认为可以有助于改善分泌性中耳炎的临床症状，其目的在于改善鼓室通气，适用于病情迁延不愈，或反复发作的SOM 患者，以及鼻咽癌放疗后因咽鼓管功能短期内难以恢复的SOM患者治疗和预防。不同的学者对该术式持不同的观点，其中有学者认为鼓膜置管的疗效显著，且延长了复发时间，但耳漏的发生率较高，进而受到一定质疑。而关于激光打孔在耳鼻喉科中的治疗效果亦报道不一。有学者［11］在统计CO2激光造孔治疗鼻咽癌放疗后并发分泌性中耳炎的治愈率为23%，但陈觅等［12］的研究中却发现激光打孔的治愈率高达97.6%。本研究的表1 显示，激光打孔治疗中耳炎的治疗有效率为82.50%。这可能和本研究随访时间过短，未考虑激光打孔有一定复发率所致。

激光鼓膜打孔术是在保守治疗作用不明显的时候，采取必要的手术加以干预。较之一般疗法来说，治愈流程较为简便，并且相对费用较低［13］。目前，关于激光鼓膜打孔治疗分泌性中耳炎，国内外研究均有分析以及报道，但该术式在临床运用上，部分患者出现不同程度的后遗症，且无法达到预期的治愈效果而复发，故而为提高疾病的治愈率，本文在激光鼓膜打孔术本身的治疗效果上，加以布地奈德药物的注射治疗，在原有简便且低费用的基础上，进一步减小原术式带来的后遗症的可能［14］。本研究在实施了激光打孔联合布地奈德治疗后，结果所示，观察组患者的临床总有效率为95.00%，明显高于单纯使用激光打孔治疗的对照组，提示两种治疗方法结合的临床疗效确切，可充分引流中耳腔积液，改善中耳引流功能，从而大大提高分泌性中耳炎的治愈率。研究认为［15］，中耳积液细菌和细菌内毒素及IL-8的存在提示炎症反应重点参与了分泌性中耳炎的发病过程，而糖皮质激素因可以抑制炎症因子合成，故而被认为是治疗分泌性中耳炎的理想药物。目前，此类药物治疗分泌性中耳炎的理论依据为阻断细胞因子通路，可以促进内皮细胞及溶酶体膜稳定，减少和抑制炎症反应，降低血管通透性，进而减少中耳黏稠积液，且可发挥出抑制细胞炎症因子合成及释放的效果。其中布地奈德即为具备高效局部抗炎的糖皮质激素，所含的布地奈德酯可以在脂肪酸的影响下重新释放布地奈德而起到治疗之用。有多项研究认为，布地奈德拥有更强的亲和力，是泼尼松的15倍，氢化可的松的200倍，在局部抗炎效用上，是地塞米松强度的1 000倍［16］。国外有研究表明［17］，在大鼠实验中，变态反应迟发阶段会导致咽鼓管的正常功能受到损害，致使咽鼓管出现功能性失调并引起中耳渗出液。在这一过程中，发现布地奈德对变态反应的抑制作用和抗病毒性是地塞米松的10倍。本研究的结果显示，观察组治疗后的听阈检测值相关指标明显低于对照组和治疗前，可以说明激光打孔联合布地奈德可增加强氧利用，恢复耳蜗毛细胞功能，清除鼻咽部坏死组织，促进和改善咽鼓管咽口的通畅及咽鼓管功能。观察组的耳漏、化脓性中耳炎、鼓膜穿孔、鼓室粘连等并发症发生率稍高于对照组，但组间发生率比较不明显，提示虽然增加了布地奈德的使用，但不会增加患者的术后并发症，具备了一定的安全性。另外，还应注意的是，作为有创性治疗，本研究中100%的患者均表示穿刺时存在疼痛感，故在术后应注意保持外耳道干燥卫生以免感染，且医师还应权衡穿刺给药时会增大粘连性中耳炎发生的可能及损伤听小骨的潜在危险，并应加强长期随访，对可能出现继发性中耳炎进行预判，减少复发的可能性。

综上所述，激光打孔联合布地奈德注射治疗分泌性中耳炎近期疗效显著，有助于改善患者的听阈检测值，且有一定的安全性，故具备了推广优势。