胃镜活检不同部位病理组织组合的价值分析

宋红杰 冯鹏飞 付雪琴 唐建荣

国内胃癌的发病率现仅次于肺癌居第2位，胃癌的详细发生发展机制现阶段虽尚未完全阐明，但普遍认为可能致病因素为幽门螺杆菌(H.pylori)感染，进程依次为浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、肠化生(胃黏膜肠上皮细胞化生)、异型增生、黏膜内癌、侵袭性癌，其中胃黏膜萎缩、肠化生均存在癌变的可能[1]。准确评估并严密监测胃黏膜的炎症程度是降低胃癌发病率及改善患者预后的关键。内镜及内镜下胃黏膜活检组织病理学检查(简称活检)是当前诊断胃黏膜病变的金标准，活检取材的部位与数量起着决定性作用[2]。与此同时，胃炎评价标准(operative link for gastritis assessment，OLGA)和胃黏膜肠化生评价标准(operative link for gastric intestinal metaplasia assessment，OLGIM)分期系统均依据新悉尼系统推荐的活检取材要求进行胃黏膜萎缩、肠化生程度及范围的综合评估，即于胃体大弯(A1)、胃体小弯(A2)、胃角(B1)、胃窦大弯(C1)、胃窦小弯(C2)5个部位进行取材，能够较为准确地预测胃癌发生风险[3-4]。胃镜下活检取材的部位越多，毫无疑问评价胃黏膜病变的准确性就越高，但取5个部位的活检组织不但所需费用高，而且由此带来的溃疡创面也不可忽视，故多应用于临床研究，难以在临床实践中推广[5]。基于此，本研究致力于分析胃黏膜不同部位病变情况，以期寻求较少的组织活检取材组合，达到与标准取材数量活检结果接近的胃黏膜病变筛查方法，继而为临床实际筛查诊断提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年5月至2019年4月河南省驻马店市中心医院245例行胃镜检查患者的临床资料，其中男性128例，女性117例；年龄24～75岁，平均(47.03±10.20)岁；长期吸烟(烟龄≥5年)71例(28.98%)；有饮酒史94例(38.37%)；有胃癌家族史6例(2.45%)；H.pylori阳性105例(42.86%)；初诊症状包括上腹不适、反酸、嗳气、胞胀等，依据胃炎新悉尼系统标准[6]，本次胃镜检查结果提示慢性非萎缩性胃炎109例(44.49%)，萎缩性胃炎136例(55.51%)。纳入标准：①年龄≥18岁；②有明显的消化道症状，结合病史拟诊为胃黏膜病变；③自愿接受无痛胃镜检查，签署同意书；④临床检查、诊治资料详实。排除标准：①已确诊的胃癌、胃泌素瘤、非甾体类抗炎药相关性溃疡；②有胃部手术史；③心、肺、脑、肝、肾等重要脏器功能不全；④内镜检查未完成或内镜活检取材不完全(新悉尼系统推荐的活检取材的5个部位)；⑤胃镜检查前1个月内曾服用抗生素或抗凝药；⑥合并认知功能障碍或精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 活检取材与胃镜检查 所有患者均行普通无痛胃镜检查，仪器为日本Olympus公司普通高清白光胃镜，采用一次性活检钳，胃镜操作均由本院资深内镜医师完成。每例患者严格结合新悉尼系统取5块病理组织，即分别位于胃体大弯(A1)、胃体小弯(A2)、胃角(B1)、胃窦大弯(C1)、胃窦小弯(C2)处。取得不同部位的组织标本后分装、固定于10%甲醛溶液中，并以石蜡包埋处理。

1.2.2 组织病理学检查 病理组织切片由主治医师职称以上的病理科医师操作，采用免疫组化染色、PAS染色法判断胃黏膜萎缩、肠化生及H.pylori感染情况。①结合胃炎新悉尼系统标准[6]对每块活检组织按直观模拟评分进行萎缩程度、肠化生程度评估，均为4级评分；萎缩程度：无萎缩(胃固有腺体无减少)记0分，萎缩轻度(胃固有腺体减少不超过1/3)、中度(胃固有腺体减少1/3～2/3)、重度(胃固有腺体减少超过2/3)分别记1分、2分、3分；肠化生程度：无肠化生(腺体未发生肠化生)记0分，轻度肠化生(肠化生面积不超过腺体、表面上皮总面积的1/3)、中度(肠化生面积占比为1/3～2/3)、重度(肠化生面积占比超过2/3)分别记1分、2分、3分。②根据胃窦、胃角及胃体黏膜的萎缩程度与肠化生程度评分结果，结合OLGA、OLGIM分期系统[7]进行分期。以A1、A2、B1、C1、C2共5处病理活检为金标准，评价其他病理组织组合进行OLGA、OLGIM分期判定的效果，组合方式包括4处、3处及2处病理活检，其中无论何种组合均至少保证胃体部位(A1或A2)和胃窦部位(B1或C1或C2)各有1处。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计数资料以例或率描述，采用χ2检验；病理活检金标准OLGA与OLGIM分期的一致性，4处、3处、2处病理组织组合检查与金标准检查对OLGA与OLGIM分期的一致性均通过Kappa一致性检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同部位胃黏膜萎缩及肠化生情况 C2部位黏膜萎缩、肠化生发生率均高于A1部位(χ2=12.695，42.194，P均<0.001)、A2部位(χ2=19.923，49.500，P均<0.001)和C1部位(χ2=4.035，5.176，P=0.045，0.016)，差异均有统计学意义；B1部位黏膜萎缩、肠化生发生率高于A1部位(χ2=22.565，31.443，P均<0.001)、A2部位(χ2=7.795，8.836，P均<0.05)，差异有统计学意义；A2部位、C1部位黏膜萎缩、肠化生发生率高于A1部位，差异有统计学意义(χ2=4.213，7.822，P均<0.05；χ2=23.436，18.981，P均<0.001)。见表1。

表1 不同部位胃黏膜萎缩及肠化生程度(n=245)

2.2 病理活检金标准OLGA与OLGIM分期的一致性 A1、A2、B1、C1、C2共5处病理组织活检(金标准)患者的OLGA分期与OLGIM分期一致性为94.29%(95%CI为90.20%～96.73%，Kappa值0.944，P<0.001)。见表2。

表2 病理活检金标准OLGA与OLGIM分期的一致性(例)

2.3 不同病理组织组合检查与OLGA分期的一致性 4处病理组织组合中，C2+B1+A2+A1组合与金标准活检OLGA分期一致性最高，一致性为92.24%(95%CI为88.16%～93.88%，Kappa值0.917，P<0.001)，漏诊2例高危(Ⅲ期、Ⅳ期)患者，漏诊率0.82%；3处病理组织组合中，C2+B1+A2组合与金标准活检OLGA分期一致性最高，一致性为90.20%(95%CI为87.34%～93.88%，Kappa值0.902，P<0.001)，漏诊3例高危患者，漏诊率1.22%；2处病理组织组合中，C2+A2组合与金标准活检OLGA分期一致性最高，一致性为81.22%(95%CI为75.51%～84.89%，Kappa值0.796，P<0.001)，但有9例高危漏诊，漏诊率3.67%。见表3。

表3 不同病理组织组合检查与OLGA分期的一致性(例)

2.4 不同病理组织组合检查与OLGIM分期的一致性 4处、3处、2处病理组织组合中与金标准活检OLGIM分期一致性最高的组合分别为C2+B1+A2+A1、C2+B1+A2、C2+A2，一致性分别为92.65%(95%CI为89.38%～94.69%，Kappa值0.922，P<0.001)、90.61%(95%CI为86.93%～93.06%，Kappa值0.907，P<0.001)、79.59%(95%CI为73.89%～83.26%，Kappa值0.746，P<0.001)，C2+B1+A2+A1、C2+B1+A2漏诊1例和3例，C2+A2有11例高危漏诊，漏诊率分别为0.41%、1.22%、4.49%。见表4。

表4 不同病理组织组合检查与OLGIM分期的一致性(例)

3 讨论

由胃肠病专家和病理学专家组成国际萎缩研究小组于2005年提出了OLGA、OLGIM分期系统，二者将病变严重程度的病理评分与病变在胃黏膜的分布范围进行紧密结合，0～Ⅱ期、Ⅲ～Ⅳ期分别提示胃癌低、高风险，通过明确胃黏膜病变分期可实现胃黏膜癌变风险的评估[8-9]。近年来，大量荟萃报道[10-12]论证了OLGA、OLGIM分期的科学性与可行性，且2017年《中国慢性胃炎共识意见》[13]也对此分期系统进行了推荐。本研究“金标准”活检结果显示，OLGA分期与OLGIM分期一致性达94.29%，进一步证实胃黏膜病变严重程度与病变分布范围具有一致性。值得关注的是，新悉尼系统推荐的活检取材的要求涉及5个部位的病理组织，由此带来的高人工溃疡发生率及医疗费用使其临床实际推广较难。

为此，本研究推测减少活检取材或许亦可取得相对理想的筛查诊断效果，首先获取245例严格结合新悉尼系统取5块(A1、A2、B1、C1、C2)病理组织行胃镜检查患者的诊断资料，结果显示C2部位黏膜萎缩、肠化生发生率最高，明显高于A1、A2和C1部位；其次为B1部位，黏膜萎缩、肠化生发生率明显高于A1、A2部位，A2、C1部位黏膜萎缩、肠化生发生率明显高于A1部位，提示为了尽早发现更多的病变，活检时应优先考虑胃窦小弯、胃角部位，且活检时取材于胃体小弯相较于胃体大弯、胃窦大弯更有利于提高胃黏膜萎缩程度检测的准确性。分析可能原因为，在胃黏膜炎性反应发展过程中，H.pylori相关性胃炎或功能性消化不良患者的胃窦小弯和胃角是萎缩和肠化生转变发生最早的部位[14]。既往研究[15-16]指出，胃黏膜病变是一个慢性迁延发展的过程，胃黏膜萎缩、肠化生病变均从胃窦小弯、胃角开始产生，并沿小弯侧蔓延，随后逐步蔓延至前后壁、胃窦大弯最终至胃体大弯，从而引起全胃萎缩和肠化生。

本研究以新悉尼系统建议的5块病理组织确定的OLGA与OLGIM分期为金标准，对比4处、3处、2处病理组织组合判断此分期系统的一致性，结果4处、3处、2处病理组织组合中与金标准活检OLGA、OLGIM分期一致性最高的组合分别为C2+B1+A2+A1(Kappa值0.917，0.922)、C2+B1+A2(Kappa值0.902，0.907)，C2+A2(Kappa值0.796，0.746)，提示此3种组合均可取得较为准确的病理诊断，但C2+B1+A2+A1、C2+B1+A2组合判断OLGA、OLGIM分期与“金标准”的一致性更佳，且前者对高危患者漏诊率为0.82%、1.22%，后者为0.41%、1.22%，提示此2种不同部位病理组合对高危患者漏诊风险低。张梦等[17]的研究结果与本研究类似，认为相较于C2+B1+A2组合，C2+B1+A2+A1组合多取1块组织进行活检后期一致性提高水平有限，因而此3处病理组织组合更值得推荐。而宫健康等[18]的报道显示，4处(胃窦大弯和小弯、胃体小弯、胃角)取材组合活检漏诊风险极低，且与“金标准”的一致性达99.0%和98.1%，相对于一致性为93.5%、93.1%的3处病理组织活检明显高，虽然与本研究结果存在一定出入，这可能由入选样本量及患者的个体病变差异所致，但最终结论均更认可C2+B1+A2组合。此外，需指出的是，相较于OLGA分期，OLGIM分期评估胃黏膜病变的重复性更好，原因在于萎缩判定有主观性，肠化生易于识别，故在临床试剂诊断中建议优先考虑以胃窦小弯+胃角+胃体小弯组合活检判断OLGIM分期。

综上所述，活检时建议优先取胃窦小弯、胃角部位组织；鉴于胃窦小弯+胃角+胃窦大弯+胃体小弯组合取材数量多，风险和费用高，胃角+胃体小弯取材诊断准确性偏低、高危患者漏诊风险高，认为选择胃窦小弯+胃角+胃体小弯组合活检判断胃黏膜病变OLGA、OLGIM分期更合理。