微信远程管理联合专科护士家庭访视策略对糖尿病足高危患者延伸护理成效评价

程 苏

（连云港市灌云县人民医院内分泌科，江苏 连云港 222200）

根据国际糖尿病联盟最新报告，2019年全球约4.63亿20～79岁成人患糖尿病，其中有420万人死于糖尿病或其并发症，约占全球全死因死亡的11.3%；2019年，主要工作群体中（20～64岁），有3.517亿糖尿病患者；2019年，中国20～79岁糖耐量受损人群数量为5450万，占世界首位[1-2]。而糖尿病足是糖尿病的主要并发症之一，约半数以上的糖尿病患者存在足病风险，约15%的糖尿病患者会随着病程的进展而会出现足部并发症，其中约5%的糖尿病足患者因此而导致截肢风险[3]。多项研究指出，可以通过充分的足部护理教育和自我管理，降低糖尿病患者糖尿病足风险等级，并避免因此所导致的截肢[4-5]。本研究针对糖尿病足高危患者出院后实施基于信息化手段的微信远程家庭管理联合专科护士家庭访视策略，加强患者延伸护理管理，现对实施成效进行评价和总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院内分泌科2017年01月～2018年12月60例住院治疗的经筛查存在糖尿病足高危风险的2型糖尿病出院患者，随机分为观察组和对照组各30例。纳入标准：（1）患者临床诊断符合2型糖尿病诊断标准；且经GavinX糖尿病足危险因素加权值积分统计筛选为糖尿病足高风险者；（2）纳入患者均能生活自理，知情同意并自愿参加；（3）患者均具有一定的文化水平，拥有并能熟练使用智能手机；（4）患者认知及思维正常。排除标准：（1）排除其他糖尿病并发症及认知障碍，如已经发生足部溃疡者；（2）干预期间发生其他并发症而中途退出者。其中，对照组男17例，女13例，年龄21～78岁，平均（56.58±7.25）岁；观察组男18例，女12例，年龄20～79岁，平均（55.39±7.52）岁。两组患者基本资料比较无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病基础常规治疗及风险筛查评估

患者入院后接受降糖、降压、营养神经、改善微循环及调节血脂等基础治疗，评估临床病史，行足部外观检查及周围神经检查（10 g单尼龙丝测试压力觉）及手指触摸足背动脉搏动情况和四肢多普勒血管探测检查，按照GavinX糖尿病足危险因素与加权值对应进行糖尿病足风险筛查积分统计，将高风险患者纳入本研究组[6-7]。

1.2.2 对照组

患者住院期间实施无差别化糖尿病足高危风险健康教育，通过床边宣教，小组幻灯、PPT糖尿病足预防和自我讲座学习，小组学习后采取观摩形式对学习到的胰岛素注射和血糖自我监测技能进行现场演示[8]。出院当天，责任护士发放糖尿病足预防健康教育图册，出院后每周一次电话随访，指导患者糖尿病饮食选择、药物服用及合理运动方式等，督促患者每3个月1次到糖尿病专科护理门诊就诊复查，由糖尿病专科护士进行糖尿病足自我管理督导，以纠正错误认知和不良习惯，跟踪管理18个月。

1.2.3 观察组

接受“互联网”微信远程管理联合专科护士家庭访视管理干预策略：（1）科室成立“糖尿病足风险护理健康管理”微信群，由糖尿病专科护士担任群管理员。科内所有护理人员全部加入微信群。（2）患者住院期间治疗及健康教育方式同对照组，责任护士于出院前一周对糖尿病足高危患者建档，登记患者一般情况、足部检查现状，评价慢性疾病管理依从性及管理质量（PACIC)。通过微信扫码方式，将出院患者及家属加入微信好友，并邀请加入“糖尿病足风险护理健康管理”。并向他们讲明出院后的远程管理联合专科护士家庭访视管理干预策略，以征得同意和配合。（3）患者出院后开始接受责任护士和微信群远程管理，定时通过微信群发送糖尿病管理专题知识，内容包括糖尿病患者的饮食、用药、运动监测、足部护理等自我管理行为，让患者通过微信文字、图片和动态视频等媒体传播形式，更全面的了解糖尿病并发症（尤其是糖尿病足）的危害性，更好的学习并掌握预防要点。通过微信视频访视和管理的形式，每周一次检查和指导患者正确进行足部自我护理，合理的掌握鞋、袜、鞋垫的选择，注意足浴温度及时间的把控，正确处理足部存在的问题，如发生顽固趾甲嵌入和灰趾甲等，指导其接受专业化处理指导[9]。（4）科室组织专科人员每月入户进行家庭访视一次，访视成员包括内分泌专科护士、责任护士，访视过程中实施面对面强化糖尿病管理教育及足部护理行为指导，提醒患者每隔半月需到糖尿病专科护理门诊复诊1次，以早期识别、及时控制患者足部异常恶化情况。同对照组跟踪管理18个月。

1.3 评价指标

（1）运用糖尿病患者慢性病管理质量评价量表（PACIC）[10]评价患者出院前一周和跟踪管理18个月的随访结果，该量表包含跟踪管理设计、被管理者主动性、目标设置、问题解决、协作/随访5个维度，共20个条目，条目得分1～5分，得分越高说明慢病管理质量越好。（2）跟踪随访并记录干预实施后18个月内的糖尿病足并发症的发生情况。（3）糖尿病足高危出院患者能主动按照要求定期复诊，主动监测，自觉进行自我管理，血糖控制水平符合要求，视为完全依从，能达到其中两项，视为部分依从，完全不执行视为不依从[11]。

1.4 统计学方法

本文数据均采用SPSS 17.0统计学软件检验，计量资料以（±s）表示采用t检验，计数资料无序变量采用x2似然比检验，有序变量采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组慢性疾病PACIC管理评价比较

干预前，两组患者慢性疾病PACIC管理评价量表各维度的质量评分比较无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后随访18 个月的结果显示，观察组患者慢性疾病PACIC管理评价量表各维度的质量评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；见表1和表2。

表1 两组出院前一周PACIC各维度得分比较[分，（±s））]

表1 两组出院前一周PACIC各维度得分比较[分，（±s））]

组别 例数 跟踪管理设计 被管理者主动性 目标设置 问题解决 协作/随访对照组 30 3.41±0.76 3.29±0.77 3.38±0.70 3.61±0.81 3.23±0.72观察组 30 3.38±0.58 3.23±0.74 3.37±0.68 3.60±0.77 3.26±0.82 t-0.1719 0.3077 0.0561 0.0490 -0.1506 P-0.8641 0.7594 0.9554 0.9611 0.8808

表2 两组出院后18个月的随访PACIC各维度得分比较[分，（±s）]

表2 两组出院后18个月的随访PACIC各维度得分比较[分，（±s）]

组别 例数 跟踪管理设计 被管理者主动性 目标设置 问题解决 协作/随访对照组 30 3.49±0.71 3.41±0.57 3.43±0.56 3.65±0.56 3.51±0.54观察组 30 4.58±0.50 4.57±0.51 4.56±0.43 4.61±0.37 4.56±0.42 t--6.8750 -8.3069 -8.7661 -7.8340 -8.4067 P-＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

2.2 两组慢性病管理依从性及糖尿病足并发症发生率比较

经18个月的跟踪管理，观察组慢性病管理依从性明显高于对照组，观察组糖尿病足并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组慢性病管理依从性及糖尿病足并发症比较[n（%）]

3 讨 论

糖尿病足是目前最为严重的糖尿病并发症之一，糖尿病足主要病因包括糖尿病神经病变、周围血管疾病和微循环障碍，主要致病因素可单独存在或与足部结构畸形、异常步态、皮肤或趾甲畸形、外伤和感染等其他因素合并存在，其他因素亦是糖尿病足发生的重要诱因。糖尿病足风险患者对足病护理的重视程度不够，是并发足部溃疡坏死等严重并发症，甚至发展到截肢的主要原因[12]。临床上，糖尿病足高风险患者一旦发展为糖尿病足，治疗难度增大且治疗复杂系数提高，医疗花费数额高，给患者及其家庭和社会带来沉重的经济负担[13]。而大量临床研究证明，通过采取多种形式的积极健康教育，提高糖尿病患者对糖尿病足危害性的高度重视和积极防范，大多数患者因糖尿病引发的足部并发症是完全可以预防和避免的[14]。

随着医学科学技术水平的不断提高,我国护理事业正逐渐向专业化、护理人才专科化发展,而发展护理的专科化是临床护理实践发展的策略和方向，糖尿病专科护理人才队伍建设也正朝着日趋全速的方向发展[15]。国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见（国办发〔2018〕26号）精神要求：建立网络科普平台，利用互联网提供健康科普知识精准教育，普及健康生活方式，提高居民自我健康管理能力和健康素养[16]。在此大数据背景下，以互联网为载体和技术手段的健康教育开展的如火如荼。为提升糖尿病专科的护理水平，为人民群众提供高质量、优质、专业的护理服务，借助于“互联网+”便捷、快速、的媒介传播功能，多种形式下探索糖尿病护理健康教育工作开展模式，越来越受到广大糖尿病专科护理工作人员的重视。

综上所述，本研究通过微信远程管理联合专科护士家庭访视策略的实施，糖尿病足高危患者慢性病管理依从性和管理质量均得到显著改变，糖尿病高危患者足部并发症发生几率明显降低，极大的提高了糖尿病足高危患者出院后居家延伸护理的成效，可广泛应用于临床其他专科护理领域。