CT 三维重建导航经皮脊柱内镜治疗极外侧腰椎间盘突出症探讨*

杨 俊 冉 兵 陈新荣 钟 琼 付 敏 刘 勇 温新院 吴 韵 邓 欣 魏 俊△

（1 赣南医学院第一附属医院疼痛科，赣州341000； 2 赣南医学院疼痛医学研究所，赣州341000； 3 赣州市疼痛医学工程技术研究中心，赣州341000 ）

极外侧型腰椎间盘突出症 (extreme lateral lumbar disc herniation, ELLDH) 是因椎间盘组织脱出于椎间孔内、外，压迫同节段出口神经根，从而引起相应神经分布区放射性疼痛麻木等下肢神经损伤症状的腰椎疾病[1～4]。依据ELLDH 具体突出部位可分为椎间孔内型（I 型）、椎间孔外型（II 型）与混合型（III 型）[1]。该病发病率约占腰椎间盘突出症的2.6%～11.7%[5]，此类病人症状一般较重，常需手术治疗[6～9]。近年来，国内外探索脊柱内镜下治疗极外侧型腰椎间盘突出症，取得一定的效果[3,4,10]。然而因腰椎间盘极外侧突出与出口神经根的压迫关系复杂、常合并多处卡压、神经受压范围广及在突出物压迫下神经、血管位置异常，使得其手术难度较常规类型腰椎间盘突出增大。如何提高脊柱内镜手术治疗ELLDH 疗效，降低并发症目前仍是挑战。本研究首次提出CT 三维重建导航经皮脊柱内镜手术治疗极外侧型腰椎间盘突出症，分析其治疗ELLDH 可能的优越性，为临床治疗提供参考。

方 法

1.一般资料

此研究经赣南医学院第一附属医院伦理委员会批准，入组病人均已签署知情同意书。选取2015年4 月至2017 年12 月我科收治的符合纳入标准极外侧型腰椎间盘突出症病人43例，男15例，女28例，平均年龄(58.6±7.7) 岁，病程10 天至2.4 年，其中椎间孔内型（I 型）19 例 (44.2%)，椎间孔外型（II 型）7 例 (16.3%)，混合型（III 型）17 例(39.5%)。43 例病 人 中，L3-45 例(11.6%)，L4-511 例(25.6%)，L5-S1为27 例(62.8%)。 病人均有不同程度患肢放射性疼痛、麻木，其中腰臀部疼痛伴下肢放射性疼痛20 例，单纯下肢放射性疼痛23 例。

纳入标准：①腰椎CT 或MRI 显示单节段极外侧型腰椎间盘突出（见图1），症状、体征与受压神经节段相符；②经过3 月保守治疗效果不佳或症状严重且合并神经功能损伤；③若多节段腰椎间盘突出，经症状体征、椎间盘造影术或选择性神经根阻滞试验鉴别为单节段极外侧型突出致病的病人。

排除标准：①非极外侧型腰椎间盘突出症；②术前有明显腰椎退变性畸形、不稳；③交流困难不能良好配合局部麻醉手术；严重伴随疾病如有严重心肺功能不全；糖尿病血糖控制不佳；出血倾向或严重凝血功能不全的病人。

2. 方法

病人入疼痛科 CT 介入室，取俯卧位，胸髂部垫枕约10 cm，腹部悬空。暴露腰部手术野，监测血压、脉搏、血氧饱和度。术前CT 扫描（西门子螺旋CT SOMATOM Spirit），依据突出物位置与神经根、硬膜囊关系设计最佳手术路线。常规碘伏消毒铺巾，采用1%利多卡因5～10 ml 行手术入路局部浸润麻醉，CT 引导下取12#×150 mm 穿刺针经设计入路穿刺达目标位置（见图2），穿刺针进入盘内注射美兰、碘海醇混合液（美兰 1 ml + 碘海醇 9 ml 配伍）2～4 ml 行椎间盘造影，经CT 扫描并三维重建显示椎间盘破损区域、极外侧脱垂突出物和手术侧穿刺引导针位置（见图2），确认穿刺针处于术前设计的最佳靶点位置（安全三角区内靠近突出物及神经根压迫处）和突出物及出口神经根对应关系，如引导穿刺针位置有问题可及时调整，置入导丝，尖刀片切开穿刺点皮肤约7 mm，顺导丝旋入1～5 级逐级扩张套管，置入工作通道， CT 三维重建示工作套管前端位于目标点（见图3），分析工作通道、突出物及出口神经根间位置关系。内镜下摘除椎间孔内外突出物，双极射频电极电凝止血、消融突出物及破损间盘组织，镜下观察突出椎间盘清除干净，无活动性出血，神经根松弛，搏动好，如怀疑可能残留突出物可再行CT 扫描确认，无误后（见图4）退出内镜及工作通道，切口缝合一针，无菌敷料外贴。术中注意观察病人出口神经根支配区是否有明显异常，术后检查双下肢肌力、皮肤浅感觉变化，平车送返病房。术后平卧2 h 后可在护士指导下佩带腰围，限制性下地活动，术后第4 周开始行腰背肌功能锻炼，术后3 月无特殊不适，可正常生活工作。

3. 观察指标

评估病人术前、术后1 天、1 周、1 月、6 月视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 和Oswestry功能障碍指数 (Oswestry disability index, ODI)评分，改良Macnab 疗效评分评价病人术后1 月、6 月、12 月有效率并观察相关并发症。

4. 统计学分析

实验数据采用SPSS 19.0 软件处理和分析，计量资料以均数±标准差(±SD)表示，采用配对t检验和重复测量方差分析进行统计学分析，P＜ 0.05认为差异有统计学意义。

结 果

43 例病人均顺利完成手术，平均手术时间为 (75.2±20.6) min，平均住院天数为 (7.2±3.5) 天。所有病人均通过门诊或电话方式成功完成随访。

图1 MRI 示L4-5 椎间盘左侧极外侧型突出、椎间孔狭窄、L4 神经根受压

图2 经引导穿刺针椎间盘内注射照影剂，盘内、椎间盘破口及突出物三维影像

图3 术中三维重建显示工作通道位置

病人术前、术后1 天、1 周、1 月、6 月VAS 评分分别为8.3±1.6、2.1±0.7、1.3±0.6、0.8 ±0.2、0.5±0.3，术后各时期与术前比较均显著降低（P＜ 0.01，见图5A）；术前、术后1 月、6 月、12 月ODI 评分分别为75.6 ±12.7、18.3±7.3、16.8±5.5、10.8±3.2，术后各时间点与术前比较均显著降低（P＜ 0.01，见图5B）；术后1 月、6 月、12 月MacNab 优良率分别为88.4% (38/43)、95.3% (41/43)、95.3% (41/43)；2 例手术结束前CT 显示存在突出物残留，立即镜下再次处理摘除，术后症状消失，2 例病人术后出现一定程度的神经根分布区域烧灼样疼痛，经行局部神经阻滞治疗后好转。无出血、脊髓神经损伤等严重并发症发生，无复发病例。

讨 论

近年来，脊柱内镜治疗ELLDH 取得可观的疗效[11,12,14,16～20]，但较其他类型腰椎间盘突出手术疗效相对较低。7%～25%病人术后出现神经根性痛觉过敏和灼样神经根痛等感觉异常[2]。Choi 等[2]报道的术后灼样神经根痛发生率为8%，而Jang 等[15]报道的发生率高达1%。研究认为术中过度刺激或损伤神经根和脊神节，或工作套管置于靠椎间孔近端，从而挤压神经根和脊神节，以及双极射频电刀的过度使用都是导致手术后神经根性充血水肿和脊神经节炎的主要致伤原因[13～15]。

CT 引导三维重建导航可提供突出物与神经根及椎间孔三维立体关系，理论上可更加合理设计工作通道、精确引导，降低手术损伤神经根的风险。本研究利用CT 三维重建导航脊柱内镜手术治疗43例极外侧型腰椎间盘突出，所有病人均成功置入工作通道至术前设计靶点位置，其中41 例病人突出物术中被完全摘除（手术结束前CT 扫描），2 例扫描显示仍有部分突出物残留，扫描后术中将残留突出物取出，再次CT 扫描确认无突出物残留。术后病人疼痛明显缓解，平均VAS评分由术前8.3±1.6降为2.1±0.7（术后1 天）、1.3±0.6（术后1 周）、0.8±0.2（术后1 月）、0.5±0.3（术后6 月）。腰椎功能障碍指数ODI 评分明显改善，由术前75.6 ±12.7降为18.3±7.3（术后1 月）、16.8±5.5（术后6 月）、10.8±3.2（术后12 月）。2 例（4.7%）病人出现术后神经根分布区域烧灼感，经药物治疗后恢复，手术整体有效率为95.3%，较之前研究稍高。术后1 月、6 月、12 月MacNab 优良率分别为88.4% (38/43)，95.3% (41/43)，95.3% (41/43)，整体优良率较同类研究稍高。Soliman 等[20]在CT 导航及电生理监测下微创治疗5 例ELLDH 病人，优良率100%（良1 例，优4 例）。

图4 术中CT 扫描图像及三维成像见椎间孔处突出物已清除干净

图5 手术前后VAS 和ODI 评分比较

本研究有效率高、并发症发生率偏低考虑与CT 三维重建导航优势相关。首先，术前CT 三维重建导航可根据突出物、神经根、椎间孔位置关系设计最佳手术入路和最佳位置置入工作通道。其次，术中依据椎间盘造影CT 三维重建图像显示突出物三维形态位置，进一步分析手术方案设计合理性，预判工作通道神经损伤可能。再次，术中工作通道放置后，CT 三维重建图像，可进一步显示突出物、神经根、椎间孔和工作通道的位置关系，可为镜下彻底清除突出物指明方向。最后，手术结束前，验证性CT 扫描，可明确突出物是否彻底清除，若未清除彻底，可术中即使再次处理。CT 引导三维重建图像导航可提高手术疗效，降低损伤神经根风险，相比传统C 形臂或O 形臂导航下内镜治疗ELLDH具备理论优势。

L5-S1ELLDH病人手术难度较其他节段难度大，特别对于存在椎间关节骨性增生病人处理更加困难。处理增生骨赘对于神经根彻底减压是非常必要的，而在环锯应用过程中常常可能损伤神经根。在扩张通道过程中很有必要重视与病人之间的有效沟通，注意病人下肢出口神经支配区疼痛等反应，如有明显疼痛不适，不可强行置入，扩大椎间孔后可将工作套管逐渐置入，前端放置到椎间孔孔外，在镜下确认前方组织后再逐渐调整工作套管到位。处理椎管内、盘内时术中根据三维图像及造影剂漏出方向，可旋转内镜工作套管寻找破裂口及脱出的髓核组织，既能摘除脱出游离髓核组织又可经破裂口摘除盘内蓝染松动的髓核组织，完成盘内探查；术中神经根内口、腹侧的探查必须进行,由外到内的探查神经根的腹、背侧，神经根位于椎间孔内口的背根神经节处常有突出物残留,当受累神经根表面血管充盈，方可终止手术。

脊柱内镜技术学习曲线相对陡峭，然而，脊柱内镜下治疗ELLDH 则对术者提出了更高要求。CT引导三维重建导航下有助于术者术中判断术区三维空间位置，避免遗漏突出物及损伤神经根，同时可根据术中突出物位置适时调整工作通道，理论上可一定程度降低学习曲线的陡峭性。

本研究也存在一定局限性：未采用随机对照研究；工作通道伪影一定程度影响手术结束前突出物残留判断，需仔细判断，三维多角度分析；采用门诊、电话随访方式、病人文化程度差异可能引起难以避免的研究结果差异性。