“三不放过”原则在设备事故管理中运用

朱建吉

金东纸业(江苏)股份有限公司 江苏镇江 212000

1 概述

“三不放过”原则，是指在调查处理事故时，必须坚持不良事件原因未调查清楚不放过，责任人没有得到教育不放过，预防不良事件再次发生的措施、制度未出台不放过[1]。“三不放过”原则，主要运用于设备事故发生后系统性的分析，以全面查找事故的原因，总结经验教训。在我们的设备管理过程中，很多设备事故都曾经有过重复发生的情况，这就是我们没有认真系统性的分析事故的原因，没有及时采取有效改善措施，又或者是措施不力[1]。

2 设备事故分析作业程序

在企业的生产管理过程中，机器设备的日常管理是一个非常重要的环节，管理质量会直接影响到企业的经济效益以及未来发展[2]。一旦生产线的某个环节发生了问题，那么整个生产环节就可能出现停滞，如果发生的设备事故长时间无法修复，将会给企业带来很大的损失。所以在流水线生产企业，设备就是企业运行的根基和关键。要想实现设备稳定高效的运行，就要求我们认真对待每一个设备事故，要求我们全面分析，源头消缺，系统改善。如果我们只从单一因素或个别环节去分析预防事故，去制订改善措施，往往就会顾此失彼。只有严格按照“三不放过”原则落实，采取科学作业程序，从人员、物体、管理等方面，去分析和识别各种存在的影响因素，制订切实可行的预防和改善措施，做到对症下药，避免头痛医头、脚痛医脚的情况，才能使设备安全运行有保障，可管，可控[2]。

3 设备事故具体分析

以造纸企业设备事故为例说明，造纸企业属于大型连续流水生产线，其抄造的纸卷需要通过输送带和升降机源源不断地运送到卷筒包装机进行包装成品，其每天需要不停歇运送4吨左右纸卷近3000个，如果升降机发生长时间设备事故将必然影响纸机的正常计划抄造。2020年5月3日10点左右生产操作人员在七号升降机作业时，发现升降机上升下降时有异常声响，但考虑到生产班别间的产量考核竞赛，没有第一时间报修，主观认为可以带病勉强运行，但升降机在运行到当天下午13点左右，升降机异响加剧，频繁报错，且有一个纸卷在升降机上，无法正常升降，操作人员才被迫报修设备部门，设备部门维护人员接收到生产操作人员报修后，第一时间来到设备现场，发现升降机上停留一个重达4吨左右纸卷，根据日常经验，需要将纸卷释放到地面上，才能排查处理故障。于是通知生产操作人员手动将纸卷放到地面，但在操作人员开始手动作业过程中，纸卷瞬间突然坠落，在离地面1米位置才勉强停住，但由于纸卷急速下坠，导致升降机配重块轨道严重变形，升降机链条链轮螺栓突然过载断裂，链轮掉落的异常事故。紧急组织制订抢修方案，历经122小时，才恢复正常升降输送作业

3.1 坚持事故原因分析不清不放过

基于科学作业分析程序，从人员、设备、管理三个方面予以展开，其中人是生产活动的主体，同时又是激发事故发生的主要因素，因此，我们在分析设备事故原因时，首先从人员的要素开始分析。这起设备事故主要原因是操作人员意识差，重视度不足，在发现如此重要设备隐患时，只考虑班组的竞赛，忽视设备安全稳定运行的重要性，使得设备一直带病运作，导致设备事故的发生。另外维护人员到达现场后，没有严格全面检查和排查设备损坏情况，而是直接根据经验主义，在没有深入调查研究的情况下，就武断的决策，盲目通知生产操作人员手动作业，也是诱发此次事故发生的原因之一。其次从物体的要素进行分析。这里所说的物体指的是生产过程中起吊设备升降机。升降机异响，带病运转是上面诱发这起事故的主要原因，说明了物体的不安全因素，是随生产过程中存在而存在，随生产方式的变化而变化。其在使用过程中设备零部件逐渐产生磨损、断裂等，失去本身应有功能，降低了设备的安全可靠性。这些隐患的连锁反应都可能促成事故的发生。在本次事故中，事后排查发现升降机马达刹车片固定螺丝损坏，导致刹车片在制动过程中发生打滑现象，这也解释了为什么升降机在上升下降过程中会产生异响，但维护人员没有认真排查异响的源头，没有细心探究现象的发生，没有认真论证问题的原因，在没有充分了解掌握问题根源，深入剖析问题的起源，认真准备整改预案的情况下，冒险作业是造成此次事故的发生的原因。再从管理上进一步分析。事故的发生，从表面上看都是由于人员、物体等不安全条件性，但若深入分析，事故发生的根源是管理上的疏忽，它包括设备维保管理上的缺陷，对操作工人安全操作设备技能培训不够，规章制度不健全等等。这起事故首先检讨在设备维保管理上，如此重要的设备，一定是要求定人定岗定期有针对性的检查重要设备零部件的疲劳和磨损等状况，维保人员保养时没有责任心，没有认真仔细落实保养，没有从根源消缺，预防故障的发生。另外，生产操作人员安全生产重视不够，为抢任务，争排名，放任设备带病作业，招致设备事故发生，也可以看到生产设备操作规程培训不到位，管理考核办法不齐整，人员重绩效，轻安全[3]。

3.2 事故责任者和群众没有受到教育不放过

事故相关责任人是指直接导致事故发生相关人员，首先是生产设备操作人员和设备维保人员，根据上述分析正是由于相关人员作业的一个个疏忽，一个个巧合，导致事故的发生，同时应该追本溯源，追究设备管理者和生产管理者的管理责任，根源是相关管理和考核办法不完善，较片面。上述相关人员均应该作为事故的责任者接受教育，列入绩效考核。同时举一反三，全面整改，并重新组织全员学习形成记录。从根源上树立全员设备管理理论，重视安全生产。

3.3 没有采取切实可行的防范措施不放过

完善重要设备预防保养管理制度，严格落实定人定岗定期有序巡检，同时规范巡检和保养内容，并建立设备巡检追踪机制，在设备故障出现前，发现设备的隐患和劣化，从源头上杜绝故障的发生，落实维保人员设备零故障理念。根据海因里希理论，如果能够及时发现并消除隐藏在事故背后的事故征兆（不安全状态、未遂事件），那么就能够避免事故的发生[3]。因此重视设备保养，及时消除各种隐患，就显得至关重要。生产操作人员要重视设备安全可靠运行，一旦发现设备隐患和缺陷时，要有安全意识，及时报修，及时处理，避免事故的发生。同时将设备安全运行纳入生产作业规范和班组考核中，建立设备全员管理理论，设备安全不仅仅是维保人员的事情，是我们每个人的责任。

4 结论

（1）设备事故的发生，要严格按照“三不放过”原则，认真基于人员、物体和管理方面分析和探讨事故的根源，坚持事故原因分析不清不放过。只有这样，才能惩前毖后，治病救人；才能把事故变成教训。（2）以事故为契机，举一反三，排查设备维保中的疏忽和漏洞，落实设备预防性保养，建立全员设备零故障理念，督促防范和改善措施的持续实施，杜绝同类故障的再次发生。