居家养老服务供给结构的现状与优化

贺 薇

(湖北大学 哲学学院，武汉 湖北 430062)

一、问题的提出

伴随我国人口老龄化的快速发展，核心家庭、空巢家庭增多给家庭、社会带来了养老负担，挤压家庭对“生养”资源的配置空间(1)穆光宗、茆长宝：《人口少子化与老龄化关系探究》，《西南民族大学学报》(人文社会科学版)2017年第6期。，老年人口规模及结构的变化助推着居家养老服务需求的总量提升，并对现有养老服务供给结构优化提出了更高的要求。准确把握人口老龄化现状、养老服务需求及养老服务供给结构，是实现养老服务资源优化配置的关键。2017年国务院印发的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中提出要按照供给侧结构性改革的战略要求，要落实大力发展居家社区养老服务、加强社区养老服务设施建设、全面提升养老机构服务质量、加强农村养老服务等任务，为老年人提供多样化、高质量、公平可及的养老服务。2018年民政部和财政部在《关于确定第三批中央财政支持开展居家和社区养老服务改革试点地区的通知》中确定第三批居家养老试点地区，重点打造社区居家养老示范区，推动社区居家养老服务发展。2019年国务院《政府工作报告》中介绍2019年工作任务时再次指出要大力发展养老特别是社区养老服务业，对在社区提供日间照料、康复护理、助餐助行等服务的机构给予税费减免、资金支持、水电气热价格优惠等扶持。从近些年中央政策性文件来看，中央政府及民政等部委对居家养老服务规划、改革等方面的要求在逐步提高，且文件精神中体现养老服务供给结构调整重要性的趋势明显。

纵观既有文献可知，相关研究主要集中在居家养老服务供给、供给质量及其影响因素等方面，一些文献从供给主体、供给方式及供给内容等对居家养老服务供给进行研究。对这些文献进行分类总结如下：

第一，关于供给主体的研究。以政府为主导时可以发挥居家养老服务资金自上而下的支持供给作用(2)Mercer，Rebalancirzg the Retirement Cost—Benefit Scale，New York：Marcel Dekker Inc，2012.，但因老年人的健康照料或者保健服务主要由老年保健部门进行提供，而企业或者其他机构的供给相对较少，一定程度上制约了居家养老服务发展(3)E.A.Jacobsen，R.A.Helmers，N.A.Lee，J.J.Lee，“The Expanding Role(s) of Eosinophils in Health and Disease”,Blood：The Journal of the American Society of Hematology,Vol.120,No.19,2012.。因此，建立和组织自助小组、对照料者进行专业培训、协调不同主体之间的关系是提供有效居家养老服务的关键(4)D.Chappell，“Communication and Better Support on Agenda at Inaugural Aged-care Gathering”，Medical Societies，Vol.18,No.3,2012.。随着单一供给主体功能明显缺失，政府在公共服务提供领域的角色定位重要性逐渐被学者重视，学者们的观点主要包括：第一，政府不应成为主导者，而应引导或者协调养老资源供给(5)L.K.Robert，“Finding the Right Level of Posthospital Care‘We Didn’t Realize There Was Any Other Option for Him’”，The Journal of the American Medical Association，Vol.305,No.3,2011.。第二，社区长期护理对于提高老人福利具有一定作用，但存在补贴形式化、缺乏专业稳定队伍、服务质量难保证等问题，且需较大人力资本投资以实现更高质量的服务，因而，需在长期照护机构与社区照护之间进行协调，并逐步推动居家养老服务发展(6)H.Schmid，“The Israeli Long-term Care Insurance Law：Selected Issues in Providing Home Care Services to the Frail Elderly”，Health & Social Care in the Community，Vol.13，No.3，2005.。养老服务供给责任上，我国居家养老服务的发展逐步由政府大包大揽向由政府购买服务转型。政府购买居家养老服务比其自主提供养老服务效率要高(7)岳经纶、谢菲：《政府向社会组织购买社会服务研究》，《广东社会科学》2013年第6期。，通过对居家养老服务参与者角色定位的研究，发现非盈利组织等参与居家养老服务具有较多的优势(8)祁峰：《非营利组织参与居家养老的角色、优势及对策》，《中国行政管理》2011年第10期。。在构建多元化的居家养老服务体系中，要明确划分各个责任主体的权责(9)史薇、谢宇：《城市老年人对居家养老服务提供主体的选择及影响因素——基于福利多元主义视角的研究》，《西北人口》2015年第1期。，主要包含政府、市场、社会、社区及家庭等责任主体的权责，从而形成良好的分工协作环境，提高多元化发展下的协同供给效率。

第二，关于供给影响因素的研究。健康水平和经济能力是决定老龄人口是否选择居家养老的重要影响因素(10)I.Gomi，H.Fukushima，M.Shiraki，et al.,“Relationship between Serum Albumin Level and Aging in Community-Dwelling Self-Supported Elderly Population”，Journal of Nutritional Science and Vitaminology，Vol.53,No.1,2007.。基于居家养老服务发展及其主要内容的研究来看，居家养老服务发展既要有自身的宏观定位，也需要将其服务内容具体化、标准化。从城市化发展战略下的居家养老服务保障定位和服务内容视角来看，居住地是老人是否选择居家养老和家庭养老的重要差异性因素(11)胡宏伟、时媛媛、张薇娜：《需求与制度安排：城市化战略下的居家养老服务保障定位与发展》，《人口与发展》2011年第6期。，而居住地发达程度、老年人对居家养老的了解程度及家庭总收入水平都会对老年人的居家养老服务需求产生影响(12)李放、樊禹彤、赵光：《农村老人居家养老服务需求影响因素的实证分析》，《河北大学学报》(哲学社会科学版)2013年第5期。，专业化程度高、有专门管理机构、有持续资金投入的社区养老服务是城市老年人的需求对象，而社区医疗护理服务和精神文化生活服务内容是老年人关注的核心(13)蔡中华、安婷婷、侯翱宇：《城市老年人社区养老服务需求特征与对策——基于吉林市的调查》，《社会保障研究》2013年第4期。。由于老年人总体社会化养老服务需求水平较低，医疗护理和精神慰藉服务需求水平相对较高，身体机能成为制约养老服务需求的硬约束条件(14)田北海、王彩云：《城乡老年人社会养老服务需求特征及其影响因素——基于对家庭养老替代机制的分析》，《中国农村观察》2014年第4期；杜鹏、董亭月：《老龄化背景下失智老年人的长期照护现状与政策应对》，《河北学刊》2018年第3期。。此外，影响居家养老服务需求的众多因素在统计上呈现出一定次序的集聚性，表明影响因素之间存在内在关联(15)郭丽娜、郝勇：《个体健康、家庭照护和社会供给：谁更影响老人的居家养老服务需求》，《西北人口》2019年第5期。，其中，个体的自理能力始终是较为重要的影响类别，社区服务供给和保险保障能力是重要性愈加凸显的影响类别，家庭照护能力是日渐式微的影响类别。

第三，关于供给质量的研究。政府和公共行政部门作为社区照顾的主体，可通过增加财政支持和政策调控的手段，对养老服务发展进行指导和监督(16)C.Milligan，“Pathways of Dependence：the Impact of Health and Social Care Restructuring——the Voluntary Experience”，Social Science & Medicine，Vol.46,No.6,1998.。而国家与微观家庭共同负担长期照顾是养老服务供给的必然趋势(17)A.Walker,Community Care：the Family，the State and Social Policy，Oxford:Blackwell,1982.，且需有效发挥社区养老、家庭支持和志愿者支持的联合作用(18)A.K.Rosalie,“Community Supports，Home Area，and Long-term Services：Looking Sideways and Backwards for Insights on Long-term Care for Older People”，The Gerontologist，Vol.43,No.2,2003.。学者们主要从三方面对居家养老服务质量改善和提升路径进行了研究：其一，建立完善的养老服务制度保障。发达国家大都有完善的养老服务保障法，如英国的《照护服务白皮书》、《国家健康服务与社区照顾法令》，美国的《美国老年人法案》等。其二，构建社区化养老服务体系。发达国家普遍采用和推广的是社区养老服务供给方式。例如，日本基本实现了以立法为保障的社会养老服务制度体系(19)徐倩、陈友华：《典型福利体制下社会养老服务国际比较与启示》，《山东社会科学》2019年第2期。。其三，打造职业化、专业化养老服务人才队伍。如法国设立了专门的培养规划，并定期作出相应的调整、补贴参加培训人员、对完成专业化培训的人才颁发社会认可的资历证书或高等教育学历等(20)付瑞智、韦平美：《国外养老服务体系建设借鉴与思考》，《改革与开放》2014年第11期。。

第四，关于居家养老服务供给结构优化的研究。在居家养老服务多元化供给过程中出现了政府、市场和第三部门的三重失灵。理论上，多元合作供给模式存在缺陷，面临治理失灵；实践中，政府责任收缩和缺位、社会组织机构及政策约束、市场化养老服务供给惠及面有限(需求不足)等原因，造成居家养老服务供给结构的多重失灵(21)张举国：《“一核多元”：元治理视阈下农村养老服务供给侧结构性改革》，《求实》2016年第11期。。首先，居家养老服务供给的现实困境存在依赖性和不公问题(22)范斌、辛甜：《城市居家养老：发生机制、现实困境及其优化路径——基于上海市HJ社区的个案研究》，《华东理工大学学报》(社会科学版)2016年第4期。。养老责任边界不清晰，家庭成员对政府提供的福利依赖性较强，观念上倾向于政府提供服务；评价机制存在硬指标化，居家养老服务资源再分配上存在不公平性，普惠性不足。其次，从社区卫生服务机构参与研究的居家养老服务供给侧改革发现，当前社区卫生服务机构提供的医养结合服务存在内涵界定不清晰、政策法规不完善、人力资源配备及服务网络资源不健全以及社区卫生服务资源利用率低等问题；从供给侧角度研究居家养老服务发现，养老服务供给总量不足、供给结构失衡是两大主要问题(23)林宝：《养老服务供给侧改革：重点任务与改革思路》，《北京工业大学学报》(社会科学版)2017年第6期。。居家养老服务供给侧改革的重点应是促增长、去空置、降成本、补短板等，在此基础上，需要从供给主体多元化、供给机制市场化、供给方式便利化、供给手段多样化、供给内容专业化以及供给政策系统化等方面实行结构性的调整、优化。基于苏州市的研究发现，提出政府政策引导、互联网技术更新与突破以及老年人的观念改善是实现居家养老服务快速发展的重要条件，但依然存在居家养老服务供给与需求之间有效对接不足、政府与养老机构的有效配合较少等显著的问题(24)秦枫、丁福兴：《苏州市智慧养老需求与供给的有效对接》，《当代经济》2018年第1期。。

当前国内外研究取得了丰富的成绩，对于居家养老服务的研究逐步递进和深化，但依然存在较多问题。首先，供给主体研究更强调静态化的分析，缺乏对多元主体行为内在机理的探讨；其次，关于居家养老服务影响因素研究相对深入，但脱离居家养老服务供给结构探讨影响因素，使得研究结论的现实意义有限；再次，供给质量研究为进一步地深入分析供给结构调整提供了支撑，但既有研究以国外供给质量研究为主，缺乏对中国居家养老服务的分析。因此，需深度探讨动态化视角下多元供给主体行为的内在机制，分析居家养老服务供给结构存在的深层问题及其调整优化的必要性，并探讨供给结构优化的现实路径，为中国居家养老服务供给结构优化提供可靠的理论支撑。

二、中国老龄化趋势与养老形式的选择

(一)中国人口老龄化发展及趋势

近10年来中国老年人口总量的变化趋势统计如表1。统计显示，从2009—2019年，全国65岁及以上人口从1.13亿提升至1.76亿，增幅达到了155.75%，且每个年度老年人口数均呈现了明显的增长量，表明全国老龄化的趋势日益严峻化。老年人口占总人口的比重从2009年的8.47%提升至2019年的12.57%，远超过7%的老龄化临界值标准。反映人口抚养比的总抚养比呈现出先递减再增长的趋势，其降低的主要因素是少儿抚养比的变动。少儿抚养比也呈现了先下降再上升的趋势，在2011年降到最低，但在2012年之后，少儿抚养比恢复增长的趋势，原因在于中国计划生育政策的调整，单独“二孩”政策及全面“二孩”政策的实施，使全国总少儿人口的增长幅度短时间内得到较大程度的提升。反映养老负担率的老年抚养比指标的变化也较大，从2009年的11.60%提升至2019年的17.80%。一方面，从现有养老制度来看，现收现付的养老保险制度会加重代际不公平，使得更少的在职劳动力负担更重的缴费责任；另一方面，老年抚养比的提升使得家庭核心劳动力不仅需要为社会承担较高经济责任，而且对家庭也承担着更高的养老服务供给责任，从而微观上表现出不利于劳动力的再生产，宏观上表现出对整个社会经济发展的阻碍。伴随人口快速老龄化及老龄人口规模增大，家庭核心劳动力的综合负担也逐步增加，机构养老资源不能有效缓解养老需求压力，而以居家养老为核心的社会化养老发展滞后也将进一步加大养老供需矛盾。

(表1) 2009—2019年全国老龄人口结构变动情况

(二)居家养老服务的历史演变和发展现状

1.居家养老服务的历史演变

中国养老服务体系经历了不同的发展时期，以政策为视角可以将中华人民共和国成立以来养老服务发展历程归纳为四个阶段(25)于建明：《政策视角下新中国养老服务体系发展历程》，《社会政策研究》2020年第1期。。其中，第一阶段，板块式的养老服务体系，核心手段是机构养老，城市以社会救济为主，农村初步推行“五保”制度；第二阶段，公建公营的机构养老成为重心，并初步探索社会化养老方式；第三阶段，以居家和社区为主体的社会化养老为特点的快速发展时期；第四阶段，由重机构建设向重服务供给的居家和社区转型时期，这一时期还表现出以结构调整为主、服务供给精准化为核心的特征。因此，重视居家养老服务方式不仅是养老服务体系发展的重要结果，而且是由机构建设向服务精准供给转变的必然选择。基于以上分析，借助政策视角，可对居家养老服务演变历史进行归纳，将其归纳为萌芽、启动、初步形成及快速发展四个阶段。

(1)萌芽阶段(1980—1989)。以全国老龄委1983年出台的《关于老龄工作情况及今后活动计划要点》与卫生部1985年颁发的《关于加强我国老年医疗卫生工作的意见》为主要代表。从理念上看，这一时期并没有明确的老龄政策，关于居家养老的认识和理念均相对模糊，且居家养老服务供给仍停留在依赖家庭子女照料为主的方式。从内容来看，社区服务优先于居家养老服务发展，第一次提出了“老年人日间照料中心”的养老服务内容。从实践效果来看，由于民政等部门对居家或社区养老服务的重视程度不足，使得这一阶段居家养老服务发展严重滞后。

(2)启动阶段(1990—1999)。以民政部门1991—1997年发布的《民政事业发展十年规划和“八五”计划纲要》、《关于加快发展社区服务业的意见》等系列文件，以及老龄委发布的《中国老龄工作七年发展纲要(1994—2000)》为主要代表。这一时期，伴随市场经济快速发展，国家开始强调第三产业发展的重要性。民政部门和老龄委作为重要推动者，也开始重视社区养老服务发展的重要性。从理念上看，这一时期仍未提出明确的居家养老服务概念，但社区养老及社会化养老服务供给形式逐步受到重视。从内容来看，伴随第三产业发展，社区服务业也快速推进，并形成了包括生活照料、医疗康复、文体活动及社会参与的社区养老服务体系。从实践效果来看，虽然各级政府提出了社会化养老服务发展的重要性，但强调家庭依然是养老服务供给的主体力量，承担着老年人的经济支持、生活照料及精神慰藉等重要责任。

(3)初步形成阶段(2000—2007)。以民政部等部门2000—2007年发布的《关于加快实现社会福利社会化的意见》、《民政事业发展第十一个五年规划》、《“十一五”社区服务体系发展规划》以及老龄委发布的《中国老龄事业的发展(2006)》等系列文件为主要代表。这一时期，国家正式提出了“以家庭养老为基础、社区服务为依托、社会养老为补充的养老机制”。从理念上看，由家庭向居家转变的居家养老、居家服务等概念开始形成。从内容来看，中央以及各部委对社区及居家养老的重视程度在增强，为居家养老服务发展提供可靠的政策支撑。从实践效果来看，社区平台作用逐渐显现，服务内容也不断增加，但由于配套体系不完善，法律法规建设滞后等，居家养老实际推行依然存在较多阻力。

(4)快速发展阶段(2008年至今)。以中央有关加快社区养老、居家养老等社会化养老服务发展的系列文件为核心，以民政部、全国老龄办2008年联合发布的《关于全面推进居家养老服务工作的意见》等系列文件为支撑。这一时期，居家养老服务正式出台，也成为了社区服务和老龄工作的重中之重，且以居家养老为主体的社会化养老服务体系不断完善，配套支持政策不断优化。从理念上看，居家养老服务概念日趋成熟，福利多元化思想对社会化养老服务体系建设的影响逐步显现。从内容来看，各类推动居家养老服务发展的政策内容更加科学化、更具可操作性，配套支持体系不断完善。从实践效果来看，居家养老服务涉及多个部门，政策整合力度不够；“自上而下”的政策推行方式与异质性养老服务需求不匹配，出现供需结构失衡等问题。

2.居家养老服务的发展现状

从居家养老服务的历史演变可见，从2008年后国家大力推进居家养老服务发展开始，居家养老服务供给发展具有供给主体结构多元化、供给方式多样化、供给内容精准化等多层次共同推进的特征。

第一，居家养老服务供给主体结构多元化。居家养老服务供给主体以家庭为基础，但在我国居家养老服务发展过程中，也出现了不同供给主体的逐步参与，各主体在居家养老服务发展过程中的角色定位和功能也在逐步转变。(1)以政府为核心主体的引领式供给。政府作为居家养老服务的核心供给主体，在居家养老服务发展中一直起着重要决定作用。2017年到2019年，党中央、国务院相继出台或颁发的系列文件中，如《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》、《政府工作报告(2019)》中相关要求等，均体现出了政府为核心的引领式供给。其引领式核心作用表现为：一是兜底保障，强调以政府为主导，确保困难老龄人口群体能够享受到最基本的居家养老服务。二是基础设施建设，即由政府出资建设居家养老服务基础设施，将居家养老服务设施建设纳入城乡建设规划中，作为公共服务配套设施统一规划。三是发挥政策引导，通过政府引导作用，在优先供地、税费优惠、资金补贴等方面吸引更多社会资本参与到居家养老服务供给中(26)向永泉：《试论居家养老服务的供给主体与供给机制创新——以厦门市为例》，《厦门特区党校学报》2014年第1期。。(2)以政府为主导多元主体合作式供给。在我国居家养老服务供给主体发展过程中，逐步强化了以政府为主导，市场与社会组织等广泛参与的多元化供给主体结构。以湖北省为例，2015年湖北省民政厅、财政厅联合出台了《关于开展城乡社区居家养老服务社会化运营的指导意见(试行)》，针对城乡社区居家养老服务供给过程中出现的运营管理、体制机制及资金等问题，强调发挥政府的主导责任，同时也要突出社会力量在居家养老服务供给中的主体地位以及基层组织的助推效应，从而全面整合利用养老服务资源，凝聚多方力量共同建设居家养老服务。其中，社会化运营模式主要包括政府购买服务模式、自主运营模式以及协议托管的方式等。2017年湖北省出台的《湖北省老龄事业发展和养老体系建设“十三五”规划》进一步指出以政府为主导社会广泛参与的基本原则促进居家养老服务的健康可持续发展。

第二，居家养老服务供给方式多样化。居家养老服务供给方式随着老龄人口实际需求与供给状况变化而不断地调整。一是以社区为主导的模式。我国于2000年已经提出居家养老概念，并提出建立以居家为基础的社会福利服务体系，随后进一步强调形成建立以家庭为基础、社区为依托的养老服务体系。2017年1月，《国务院关于印发“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》进一步强调形成以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，积极依托社区建设养老服务设施，由社区出资为困难老龄人口安装信息化服务设施，并由社区提供居家养老服务的社区主导模式。二是以民办非企业、企业加盟的供给方式。民办非企业的供给方式是基于老龄人口基本需求满足情况设定的。在居家养老服务实施过程中，民办非企业承接辖区内由政府购买服务的老龄人口照料和看护等服务，对这类老龄人口的服务满足起到了重要作用。企业加盟的供给方式在一定程度上是社会化发展的必然结果，由于政府供给居家养老服务存在资源上的相对不足，而社会资源在市场化的作用下存在配置效率高等优势。例如，武汉市武昌区在2011年与地区电信部门合作，通过系统研发，建立了包含居家养老服务呼叫中心、居家养老及家政服务等主体的网络服务平台，并不断引入社会企业加盟提供相关养老服务。目前，企业加盟主要涵盖了家政、医疗、保健及陪护等领域，对社区老龄人口生活改善起到了重要作用。

第三，居家养老服务供给内容精准化。居家养老服务供给内容是指在服务供给中由供给主体通过各类供给方式向老龄人口提供满足其相应需求的具体项目。在居家养老服务供给的不同发展阶段，对老龄人口居家养老服务具体项目的供给侧重点也存在不同；同时，伴随社会经济的发展，老龄人口养老服务需求也存在相应的变化，需要根据老龄人口的具体需求情况进行动态调整。2011年9月17日印发的《中国老龄事业发展十二五规划》，要求在“十二五”期间重点发展居家养老服务，提倡老龄人口居家养老，各地区及基层单位依托现有福利中心，建设和成立居家养老服务中心、综合信息服务平台，为老龄人口提供包括生活照料、家政、康复护理和精神慰藉等服务内容。2017年《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》进一步指出提升社区和居家养老服务水平，统筹规划建设社区居家养老服务设施，支持在社区养老服务场所配备康复护理设施设备和相关的器材，推动居家养老服务内容向配餐送餐、家庭护理、医疗康复、紧急救援、精神慰藉、法律服务、文化娱乐和体育活动等领域拓展，推行政府购买居家养老服务。从2012年到2017年五年间，我国居家养老服务供给内容有了较大完善，涉及层面逐渐深入，不再是以可替代性很强的一般性服务为主，服务方式拓展为上门服务、户外服务、社区活动等多种形式。从早期强调社区或机构设施到注重居家养老服务转变，再到精准居家养老服务发展，一方面，逐步强化居家养老服务供给的重要性，另一方面，也体现了与需求相匹配的精准供给特征。

三、当前居家养老服务供给存在的问题

在理想的居家养老服务供给模型中，家庭、市场和政府提供的养老服务总和构成了社会总福利，每一项养老资源都可以得到充分的生产和使用。但当前我国居家养老服务供给的文献梳理及实践案例中发现，居家养老服务供给主体之间会出现协调性缺失问题、不同供给方式下存在居家养老服务定位不清晰的缺陷以及供给内容的精准程度低等困境。

(一)供给主体方面：协调性缺失

1.居家养老服务供给中政府主导太多。从中国传统来看，政府承担老年人的照顾责任比较狭隘，如封建社会以“孝”伦理来强调孝亲和尊长的思想理念。照顾公民首先是家庭的责任，孝敬父母是传统儒家文化的核心内容，是中华民族文化传统。到了现代社会，由于家庭养老功能的弱化，以及传统文化观念的转变与养老政策法规的变迁等原因，政府开始在居家养老服务中履责。在这一过程中，当养老成为需要社会乃至政府予以解决的问题时，它的性质就发生了变化，由私人物品转化为公共物品，具有非排他性、非竞争性的特性。但就居家养老服务提供的内容来看，具有准公共物品和私人物品的特性，即具有一定的竞争、排他和可以进行收费的特征，这也印证了居家养老服务需要多方参与、多方协调、宏观调控的多样化创新发展模式。由于我国养老服务市场和社会服务体系发展滞后，居家养老服务体系的建设和完善必须有政府参与，由政府引导。但是政府干预过度会造成整体居家养老服务供给低效，存在资源配置无效性。如果完全由市场主导，则会存在有效供给不足的问题，即因市场逐利性导致的利润较低或投入产出比小的服务项目供给不足。

2.非政府组织参与失衡。从政府、社区、民间养老组织等主体的关系来看，在居家养老服务供给中，无论是强调服务的多元供给，还是组织间的协同运作，都需要对组织间的资源、权力、责任、关系等进行重新配置与整合。然而，在居家养老服务实施过程中，大部分地区却由政府“全权负责”，无论是养老政策的设计，养老资源的配置与协调，还是养老服务过程的监管，养老服务结果的评价，非政府组织的参与都存在不足的现象。这不仅会降低其他资源配置主体的积极性，而且会造成“政府失灵”，以致于降低了资源配置的效率。事实上，与政府相比，非政府组织所提供的居家养老服务，具有灵活性大、贴近基层、效率更高等优势。

按照传统的西方经济学理论，在自由市场经济体制下，政府的作用仅限于防止市场失灵(27)文学国：《法治驱动下的美国政企学协同创新机制》，《国外社会科学》2018年第6期。。然而当前政府与市场之间协调性存在较大不足，且二者联合代表的供给主体与老年人需求匹配也存在缺陷，从而难以满足老年人居家养老服务需求。在实际运行过程中，多主体之间协调性缺失，使得政府管得过度，社会组织发展不足，造成老年人居家养老服务获得感和满足程度不高等。

(二)供给方式方面：定位不清晰

居家养老服务可分为福利性与市场性两个基本部分(28)陈友华：《居家养老及其相关的几个问题》，《人口学刊》2012年第4期。。福利性居家养老服务由政府提供，主要通过财政补贴或直接购买服务的方式进行，服务对象多为经济困难的老年人。市场性居家养老服务主要由市场主导，需求方(个人或其家庭)直接在市场上购买所需服务。政府支持居家养老服务发展的基本工作主要有两项：一是从政策上给予支持，促进居家养老服务持续健康发展；二是按照公共财政的要求，把支持居家养老服务的经费列入财政预算。在发达国家，养老服务的资金来源比例与我国有很大的不同。多数发达国家在政府补贴、服务收费、社会捐赠的比例约为5∶4∶1，其中，个体缴费是重要来源。但在我国，一个较为普遍的问题是，国民的付费意识不足，老年人大都生活节俭朴素，特别是农村地区的老年人，不愿意自费或者承担不起自费的情况较为普遍；居家养老服务的购买大都依赖政府出资，这会给财政带来难以承受的压力。因此，居家养老服务的供给方式上应该借鉴福利多元主义的思想基础，为不同类型的老年人提供多种方式的养老服务，以确保制度的灵活性和可靠性(29)范钰淼：《福利多元主义视角下的农村居家养老模式探究》，《湖北农业科学》2018年第19期。。

(三)供给内容方面：精准程度底

居家养老服务内容精准供给不足主要体现在轻视服务人员培训和硬件设施建设，以及忽视医疗资源配置和精神资源供给等。城市居家养老服务资源配置包括安排服务人员、分配服务资金、安置服务硬件设施等内容。可是，部分地区并没有把人力资源，或者说人才放在重要地位，而是呈现出“人才依从服务”的形式。以购买服务的方式在所属辖区内“临时引进”部分人才，当服务项目结束后，人才聘用也随之结束，其积累的专业技术和经验也流失严重。另外，优化城市居家养老服务资源配置的目标在于均衡服务的供求关系，从目前的实际情况来看，服务的供给与现实的需求并不匹配，且经常忽视需求方对资源的要求。例如，部分社会服务组织倾向于在社区内开展老年人社区融入、老年人邻里关系建构等较易开展的服务项目，而对老年人的心理慰藉、失能半失能老年人的家庭照料等专业化服务项目涉及较少，实际上，后者才是当前老年人最为重要和迫切的需求(30)曲绍旭：《府际关系视角下城市居家养老服务资源配置的类型分析及转化策略》，《内蒙古社会科学》(汉文版)2019年第5期。。

四、居家养老服务供给结构调整驱动因素分析

我国当前养老服务主体的格局是“以政府为主导、居家为基础、社区为依托、机构为补充”。家庭提供基本生活照料，社区提供日间照料和文娱休闲，机构则为那些不愿意或者不能选择家庭和社区养老的老人提供第三种选择。实现四种主体之间要素资源合理配置，进而对居家养老服务供给结构调整和供给效果产生激励作用。因此，接下来以供给因素为视角对居家养老服务供给结构调整及其驱动机理进行分析。

(一)多主体参与居家养老服务的博弈关系

居家养老服务涉及家庭、社会养老机构、社区以及政府部门等多个主体围绕服务供给来源及供给质量等的决策。以政府、社区、社会组织以及家庭四个居家养老服务供给主体作为博弈参与主体，分析多元主体参与养老服务供给的博弈关系。

(图1) 多元主体参与居家养老服务供给的博弈关系

如图1所示，在多元主体的养老服务系统中，政府部门主要处于引导和监管地位。具体来说，政府部门对社会养老机构进行市场性监管，并对其违反市场秩序等行为进行惩罚；对社区组织进行行政性监管，一方面给予社区组织一定量的养老供给财政性支付，另一方面也对其怠慢职责等行为进行一定的惩罚。同时，家庭作为居家养老服务的消费主体，通过一定渠道将消费的服务信息反馈给政府，而政府则依据这些信息的反馈来判定社会养老机构和社区组织是否存在消极的供给行为。

社会养老机构是市场化的居家养老服务供给主体，家庭居家养老消费者可通过社区组织向其购买定量的养老服务。社会养老机构的入驻需要通过社区组织的审查与监督，同时也要接受地方政府监管部门的市场性监管，如若不良行为被政府主管部门发现将要接受一定量的行政处罚。社区组织是带有行政化的居家养老服务供给主体，其主要以社区为单位为居家养老服务提供社区公共性的基础设施与制度保障。一方面其直接参与社会养老机构的引入并承担监督社会养老机构的服务，另一方面也接收上级政府部门的财政支持并接受政府监管部门的行政监管。

家庭主体处于核心地位，居家养老服务供给的目标是家庭养老消费者。与其他三者相比而言，其特殊性表现为在博弈过程中更多体现的是“消费者”地位，而非“供给者”身份。由于此处主要分析居家养老的服务供给问题，因此并不将“家庭”作为单独主体纳入博弈模型之中，而将“家庭”作为居家养老服务消费者，并将其消费后的“服务反馈”作为博弈模型构建的重要信息条件。

(二)多主体参与居家养老服务供给的演化博弈模型

1.演化博弈的基本要素。标准形式的博弈模型一般是由参与博弈的个体、博弈过程中个体使用的策略集合及效用函数三个部分组成。其中，第一项是指能够在博弈过程中独立完成自我决策的个体，并选择最大化自身效用的博弈策略；第二项是指博弈过程中的各类不同博弈策略的组合；第三项则是在某一种博弈策略下的个体或参与人的效用水平。最优策略一般借助均衡理论进行计算，个体或者参与人可以对于信息的掌握选择最适合的策略组合。研究中通常是以纳什均衡理论为基础进行计算，而纳什均衡解是建立在完全信息静态博弈模型基础上。对于某一博弈行为的参与人或个体所能选择的策略组合S*，如果不存在个体改变策略组合获得受益的可能(假设其他个体行为不变)，那么，S*便是一个纳什均衡。演化稳定策略是判断演化博弈是否处于均衡状态的重要部分，其是作为一个种群内部几乎被所有成员所选择的策略ESS，且在自然情况下，其他因素很难入侵种群的稳定策略。针对两人博弈，假定E(A,B)表示一个使用A策略的个体与一个使用B策略的个体进行交互时所获得的收益(适应度)，如果策略A是演化稳定策略，则需要满足下列条件中的一个：

E(A，A)>E(A,B)或E(A,A)=E(B,A)且E(A,B)>E(B,B)

上式涵义是指演化稳定策略需要达到在纯A策略组合下的期望收益大于A策略与B策略组合的期望收益，或者在同等情况下，纯A策略组合与A策略、B策略的混合组合期望收益相同，但需要满足A策略、B策略的混合组合期望效应大于纯B策略组合期望效应。假设种群中的个体共有n种策略可以选择，Xi表示选择策略i的个体在种群中所占的比重。假定博弈中使用的两种策略分别是A和B，则边界或内部的演化均衡点为：一种策略要占优另外一种策略。这种情况下，整个种群只有一个稳定的均衡点，且最终都会被占有策略覆盖；两种策略在整个种群中的共存条件是演化达到均衡，而在达到均衡时整个种群只有一个均衡点；整个种群的演化均衡的结果是双稳态的，初始条件会决定最终种群属于哪个边界均衡点。

2.多主体参与的基本演化博弈模型。根据前述多主体参与居家养老服务的供给博弈关系分析，假设参与博弈有三类主体：社会养老服务机构、社区以及政府监管部门(家庭作为消费方，在博弈中向监管部门提供反馈信号)。其中社会养老机构的策略空间为Se=(高质量养老供给，低质量养老供给)；社区主体的策略空间为St=(积极供给，消极供给)；政府主体的策略空间为Sg=(严格监管，宽松监管)。三类参与主体均为有限理性经济人。政府监管部门采取“严格监管”策略最大的阻碍性因素是监管成本，特别是随着监管对象和范围的增大，监管成本将随之呈指数形式增长，如此高昂的监管成本使得政府部门往往力不从心。为了解决这一问题，可以考虑从两个方面入手：一方面，加大对社会养老服务机构不良行为的惩罚力度，以形成更大的监管威慑力，同时也能够获取更多的惩罚性收益用于弥补监管成本支出；另一方面，强化与社区组织的合作力度，通过加大财政支付等方式将社区组织转变为政府监管的组成部分，对社会养老服务机构形成更为广泛的监督。

当前居家养老服务供给资源结构优化的核心驱动要素是政府监管部门与社区组织更好的协同配合以及家庭养老消费群体服务感知的有效反馈。社区组织与政府监管部门的协同配合，一方面要求社区主体作为政府部门的延伸机构，要更加主动地承担“有形之手”的行政监督职责，对社会养老机构的入驻及服务进行有效监督；另一方面要求其作为社区公共服务与管理机构，要更加积极地保障养老服务的基础性供给。家庭养老消费主体的感知反馈则要求，一方面要强化关于社区作为的反馈，引导居家养老消费群体参与社区履职绩效评价，在消费端形成对社区的有效激励；另一方面需要构建基于家庭养老消费者感知反馈的社会养老机构服务评价信息体系，将消费群体的真实价值感知通过公开化平台进行反馈，形成对社会养老机构的市场性价值感知惩罚。此外，政府主管部门也应当根据社会养老机构的市场表现以及社区组织的履职情况，进行适时地增减财政拨款支持和行政性奖惩力度，并有效保障家庭养老消费主体服务感知信息的准确反馈。

(三)多主体参与居家养老服务供给的驱动因素及机理分析

结合居家养老服务实际业务涉及的主体，一般包括老年群体、政府、社区、老年服务运营商等。

1.多主体参与居家养老服务的内在机理。(1)社区居家养老模式的核心享受主体是老年人，老年人养老需求的增加需要政府、社区及社会组织(老年服务运营商)等供给主体相互合作提供相应的服务。由于老年群体自身经济能力及观念的影响，仅仅依赖老年人或其家庭来承担居家养老的责任不仅不能改变养老负担过重的现状，且不符合社会化养老的发展趋势，因而，需要政府、社区及社会组织等参与到居家养老服务供给并给予资金和服务支持。(2)政府是居家养老服务的推动者，通过其在政策上的宏观设计，为居家养老服务发展指明方向，为社会组织或社区资本进入居家养老服务领域提供政策支持，引导社区关于居家养老服务平台的构建，并对各个主体参与社区居家养老服务进行纵向的政府监管。政府的资金支持向着多元化的方向扩展，体现在对社会组织或直接服务供给主体减免养老服务税收或降低租金等方式，通过政策优惠，引导更多社会组织参与到居家养老服务中。如在上海，居家养老服务供给以政府为主导，遵循两级政府及三级管理的原则，各级政府在居家养老服务社会化中承担着不同的责任，在机构设置上成立居家养老服务中心、街道事务管理所等。上海市政府统筹规划全市居家养老服务，通过指导思想、基本目标、总体要求、需求评估等构建顶层设计，建立优惠补贴制度；各区县政府则负责结合区域内实际，设立区或县居家养老服务中心，指导、监督及评估辖区内的居家养老服务相关事务；而街道及社区则负责居家养老服务的日常管理、需求评估、内容评定等工作(31)王林森：《城镇居家养老服务供给能力研究》，西南财经大学博士论文，2017年。。(3)社区承担着居家养老服务平台构建的责任，并且是政府养老政策实施的主体，直接面对着社区老龄人口，对老年人的养老服务需求的了解和收集最准确。社区通过居家养老服务供给平台的构建，在与养老服务社会组织建立合作的基础上，使有需求的老年群体通过适当价格购买相应服务，从而可以享受到老年服务运营商提供的相应养老服务。如香港以老年福利体系为主，其主要涉及了老年人社区支援服务、安老院舍服务以及其他关于老年人居家养老服务的内容(32)陈伟：《英国、我国香港与台湾地区养老服务之理念与经验——对我国内地“社区居家养老服务”的借镜与反思》，《南京工业大学学报》(社会科学版)2015年第2期。。社区支援服务涵盖多项服务内容，如为老年人提供日间护理、综合家居服务、改善住房或家居、社区照顾以及家政服务等。(4)社会组织，亦或是第三方养老服务供应商，是居家养老服务最直接的服务供给主体，可由社会上专业的养老运营公司或者由养老机构分出来专业从事社区养老服务的运营机构来运营。针对社区老年人的不同需求，社会组织可以根据自身的服务管理及与其他单位的合作，以市场化的运作方式为老年群体提供日常养老服务，在供给上尽量满足老年人的需求。如深圳市福田区居家养老服务运营部门全部由专业社会组织运营，通过政府集中采购的形式，建设由多家供应商组成的预选库，为居家养老供给专业化提供支撑。福田区养老服务社会化的另一个表现是注重高端引领，引进国际同行优势资源，如引入香港康复会，打造以日间照料及持续护理为重点的综合居家养老服务；引进美国护明德居家养老服务，开展特许经营的模式等等。

2.多主体参与居家养老服务供给的驱动机制。如图2所示，一方面政府通过制定优惠的税收政策、给予正向的财政补贴等，引导和支持社会组织开展居家养老服务，使购买服务更具有持续性。另一方面政府给予家庭护理补贴(老年护理补贴与儿童照料补贴)等，减轻家庭养老的经济负担，推动老年群体对社会组织的需求消费。然而就目前来说，社会组织匮乏，而既有的社会组织均会先考虑为大型养老社区提供服务。同时，考虑到既有社区并非老年人群的高密度聚集区、投资回收期较长，社会组织对于是否进入既有社区服务处于谨慎状态。政府降低企业进入居家养老服务领域的门槛，且社区积极构建平台，为社会组织的引入搭建良好的环境，以此促进社会组织参与的积极性，进而推动其更好地提升对老年群体的服务供给质量。随着社区积极地走入家庭，建立与家庭间的良好沟通关系，切实了解老年群体的困难并对老年人的养老服务需求进行评估反馈，多方主体协同供给，为居家养老服务供给创造良好的驱动机制。

(图2) 居家养老服务供给主体关系与供给机制图

五、居家养老服务供给结构优化的路径选择

通过构建集社会组织、政府部门、家庭等为一体的参与主体演化博弈分析，可以发现，居家养老服务供给结构优化的关键在于发挥社会或市场在养老服务资源配置中的作用，以及进一步积极调动社区组织作为公共性养老服务供给主体的主动性，以及更好地发挥政府的主动干预手段。以需求为导向的居家养老服务供给主体多元化发展是实现资源优化调整的主要实施路径。具体的政策启示如下：

(一)居家养老服务供给结构发展规划和全方位的制度优化

居家养老服务供给结构优化的发展路径中最主要的方面是合理的发展规划。纵向上要对不同时期具体供给内容及覆盖群体进行规划；横向上要对具体的居家养老模式进行有效性补充发展，以确保不同群体的可获得性，从而总体上实现对我国居家养老服务的供给结构优化安排。

1.居家养老服务供给政策对居家养老服务供给结构优化具有导向性作用，纵向上的不同时期的发展规划安排是对我国各地居家养老服务发展进程进行梳理，良好的模式及其发展可持续性需要有着总体的规划安排。主要有顶层设计、协调政策和制度、法律保障和监管执行等。顶层设计包含完整的居家养老服务体系发展的指导思想、基本原则、发展目标、发展路径、监督管理等方面的内容。协调政策和制度较顶层设计则更细化和更具操作参考意义，对不同部门、主体的行为提出指导建议，对相应的主体行为给予激励和引导。这类政策制度部分是上级部门对下级部门实施任务分解和政策落实的安排，部分是政府部门对相关机构、企业、家庭及个人的引导和激励。居家养老服务体系中的法律保障是指可经过一部或者多部法律组合形成的关于养老服务所涉及的部门、机构、企业、家庭和个人以及他们之间的养老服务关系的详细条款。这些条款是解决居家养老服务过程中发生的纠纷和矛盾的依据，同时也能实现利益相关者的权益保障和促进公平。居家养老服务监督管理则是根据法律和政策文件中的评价标准和监督手段，对监督对象进行管理监督、信息反馈、执法干预和处理结果公示等。

2.居家养老服务供给结构优化的政策设计，从横向上来说，我国居家养老服务发展要根据我国老年人需求特征及地方社会经济发展状况循序渐进地实现。主要是沿着优先发展特殊老年人群的基本需要，再到非特殊性老年人的居家养老基本服务供给，实现基本居家养老服务对全体老人的覆盖；其次，对居家养老服务供给内容进行梳理和优化，优先发展老年人需求差异较大且利用率较高的养老服务项目，以切合老年人的服务需求，如以生活照料为主的服务项目；最后，推进其他养老服务项目的协同发展，如精神慰藉、情感支持及康复治疗等项目。通过全方位的制度保障，全面提升居家养老服务供给质量。

(二)基于服务需求的供给主体多元化发展

供给主体多元化发展是伴随传统家庭养老模式转变的必然结果，也是居家养老服务发展的显著特点。在资源整合过程中，居家养老服务供给主体起着决定性作用。居家养老服务供给结构调整的最核心部分是需要调动各主体参与的积极性，并通过科学合理的方式对各主体的责任边界有效界定，有效推动第三方社会组织及企业等供给主体的专业化、职业化发展，实现居家养老服务供给结构的合理化配置。

1.充分发挥社会各方参与的积极性及服务供给有效性。首先，发挥政府在居家养老服务供给中的基础性作用，政府承担着特殊老年人的兜底保障作用，是对居家养老服务发展实施引导及监督的关键主体。因而，政府一方面要发挥对特殊老年人居家养老服务购买的作用，另一方面，也需要进一步地加强对居家养老服务发展的合理规划和监督。其次，家庭作为主体之一，在老年人精神慰藉等方面的作用是无法替代的，需要从社会政策等制度安排方面积极引导和鼓励家庭成员对老年人进行照料、精神慰藉、心理疏导。社区是对老年人需求评估的基层组织，也是连接老年人与第三方服务供给组织的核心力量，社区在整个供给主体中的地位也相当重要。社会组织或企业等第三方组织是居家养老服务供给的直接提供者，其参与及发展的状况直接决定了是否能够有效满足老年人的居家养老服务需求，因此，必须通过加强政策引导等措施推动相关组织或企业进入居家养老服务领域。老年人自身发展状况是其能否有效利用居家养老服务的关键，对于老年人需要予以政策宣传引导，可通过社区环境改善提升其对居家养老服务的认知和接受度，从而合理选择符合自身需求的居家养老服务项目。

2.推动与居家养老服务相关的社会组织及企业的发展。居家养老服务供给主体多元化发展的前提和基础是服务的直接提供者的发展，且应推动相关企业或社会组织优先发展，以提升我国居家养老服务供给的有效性。居家养老服务中相关社会组织或企业的发展，一方面需要自身有着较高的积极性和自我意识，主动推动自身的发展，如根据老年人需求特征及现有供给方式，对相关供给手段进行创新化的发展，以更好地满足老年人需求；或者根据既有供给下暴露的不足和问题，企业及社会组织基于现状优先发展，以提供需求强度更高的服务项目。同时，通过合理的竞争机制及价格策略，发挥自身在居家养老服务供给中的主动性。另一方面，社会组织或企业的良好发展离不开合理的政策引导及准入门槛限制，政策引导上应注重对于企业社会责任感的培养和宣传，如企业税收优惠政策，企业因为老年人提供居家养老服务项目获得的收入可以免除或者降低缴税比例。此外，着手落实对第三方组织的优惠政策、破除准入及准出门槛限制，是实现当前我国居家养老服务供给资源优化整合及结构调整的重要路径。

3.合理界定供给主体的责任边界。结合福利多元主义的理论，从社会发展来看，社会福利的发展或主体应逐步呈现多元化的趋势，政府将不再是单一的供给主体。在推进居家养老服务供给主体多元化发展的同时，必须对各主体的责任边界进行有效界定，以期从根本上实现各主体的功能互补及职能协同发展的优势。具体实践中，政府在居家养老服务发展过程中的职能不是绝对的大包大揽，其要根据不同老年人特征进行服务的购买，由第三方进行提供。如政府为特殊群体购买居家养老服务，由第三方进行提供、政府买单的形式实现，但是这类群体一般是绝对弱势的老龄群体，以贫困或者患病老人等脆弱性群体为主。同时，政府还承担着监督等职责，一方面对第三方提供居家养老服务的有效性进行实时监控，另一方面，也实时地对家庭养老功能进行引导。家庭特征下的血缘及亲情关系是社会所不能替代的，其在养老服务中的直接表现就是老年人的情感及精神需求，而这些需求的满足最根本的还是依赖于家庭成员。因此，在我国居家养老服务供给结构调整过程中，要对家庭护理人员给予政策性补贴等形式，推动家庭功能的有效发挥。作为对社区内老年人的基本需求状况等了解最多的主体，社区组织应在结合社区老年人具体特点的基础上，对社区老年人的养老服务需求特征进行归纳分类。与此同时，服务供给机构在供给上不仅要提供符合老年人需求的服务，供给时间及服务质量上也要达到基本的服务要求。因此，发挥好社区及社会组织的协同作用是有效推动我国居家养老服务供给结构调整的重要路径之一。