新形势下医疗保障工作探析

张红华

齐河县医疗保障局 山东德州 251100

1 存在问题及原因

①医保服务供需矛盾。随着全民医保制度的建立和完善，医保基金支出在医疗机构收入中占比不断提高。虽然医保与医疗在为患者排忧解难上有着共同的目标，但在实现目标的方式上却有所不同：一方是服务的购买者，受医保基金有限的约束；一方是服务的提供者，希望可以获得更多的医保基金，买卖双方经常会出现“争吵”的局面，造成医疗服务上的医保、医疗等主体之间的矛盾。②医疗资源分配不均。新时期，人民对较高质量的医疗需求增强，在医疗领域，主要是医疗资源分配不均，如城市和农村的差别等，医疗服务供给是大医院门庭若市，基层医院门可罗雀，这是医疗资源配置不均衡导致的结果。在此影响下，大医院提供了更多更好的医疗服务，吸引了更多患者就医，导致基层医院和小医院业务不断减少。③医疗保险经办机构对医保基金的监督管理机制不完善。我国的医疗保障制度是由计划经济时代的公费医疗制度经过不断完善和改革而形成的，相比于其他发达国家，起步较晚，专业人才比较匮乏，监督体系不够完善，同时，我国的医疗服务机构大都采用自负盈亏的经营模式，虽然医保经办机构与医院之间就合理用药、避免浪费等方面达成共识，但是在经济市场中，医疗服务机构过度医疗的现象时有发生，医保经办机构只能进行事后处罚，缺少必要的事前和事中监督。其次，临床实践中出现了越来越多的病种，疾病种类日趋复杂，这也增加了医疗保险经办机构在医疗审核中的难度。最后，参保人员逐年增长，医保经办机构的精力和职责主要是完善医疗保障基金的运营模式，保证医疗保障基金的良好运行，无法在工作人员数量质量方面跟上参保人员的增长步伐。以上种种原因导致医疗保险经办机构监督机制不完善，降低了违规行为的成本，增加了医疗保障基金的风险。

2 新形势下医疗保障工作

2.1 提升医保服务水平，打造标准化

新时代医保需要开启治理体系和治理能力现代化征程，突破口就是标准化。因为标准化是智能化应用和机制高效运转的前提，全国医保信息系统进行联网对接，发挥出互联网+、大数据和人工智能等新技术的价值。通过新时代医保标准化之路，实现工作效率质的飞跃。通过提升医保服务水平，打造标准化来解决医疗保障民生领域“难点、堵点、痛点”问题。异地就医结算平台是未来医保重要的技术手段之一，该技术手段的进一步完善，将为推行新兴医保支付方式奠定基础。同时，异地就医的实时结算，也将打破区域化的医疗服务供方的行政垄断，提高医疗服务供给效率[1]。

2.2 建立全面预算管理体系

在新形势下的国民经济发展中，市场新方向和区域经济发展中，确定医疗保障机构的财务工作必须解放思想，实事求是，建立全面的预算管理制度，深入分析和把握医保基金运行情况，根据医疗保障机构的特点和市场信息提供相应的预算，从而为医保行业健康发展保驾护航。坚持统一规划，加强管理、创新、深化改革，在资金预算和成本预算的基础上，从上到下分解医疗保障机构的预算任务，不断增强竞争力，充分发挥财务工作指导医疗保障机构发展的杠杆作用。

2.3 健全医疗保障基金监督工作的相关法律法规

为了提高医疗保障基金监督部门的权威性和公信力，营造良好的监督管理工作氛围，提高监督人员的职业素养，规范监督工作的流程和手段，需要不断完善和健全医保基金监督工作的相关法律法规，规范审查流程和方法，提高监督工作的效率。监督和管理医疗保障基金时，要同时提高监督工作人员的责任心。在完善医保基金的相关法制法规时，也要规定被监管者的责任范围，比如规定医保基金管理部门的工作责任，促进监督工作的顺利进行，维护医疗保障基金的收支平衡，促进医疗保障基金行业的发展[2]。

2.4 补齐工作短板，推进“三个着力”

继续坚持扩面提标、改革创新、优化服务、助力脱贫的工作目标，在“三个着力”上下功夫，补齐短板，推动医疗保障工作再上新台阶。①着力推进医疗保险付费方式改革，强化基金预算约束。继续完善配套政策，建立以服务质量为核心的考核机制，撬动医院管理内生动力，夯实基础管理，提升服务能力，促进医保付费方式改革，例如DRGs付费方式，按疾病相关组，根据病人的年龄、病情、严重程度、疾病种类、并发症进行分组，根据各个组对医疗资源的消耗情况进行付费。通过改革付费方式，带动实现医学本质的回归。②着力抓好基本医保生育保险合并，做好两项制度衔接。按照国家的相关要求，积极推进职工基本医疗保险和生育保险制度合并，进一步降低用人单位缴费费率，解决灵活就业人员等未纳入生育保障范围人员生育待遇问题。推动医疗保障制度和生育保险制度公平有序发展。③着力抓好健康扶贫工作。精准扶贫，全面落实医保救助政策，贫困人员参保资助全覆盖，参保贫困群众患病报销有保障，“一站式”服务“一窗口”办理“一单制”结算。切实实现贫困群众应保尽保，享受医疗保障待遇。

2.5 建立基金预警监控系统，加强对医疗保障基金的监控力度

为了加强对医疗保障基金结算的监督，需要建立医疗保障基金预算制度，医疗保险经办机构在一个医疗统筹年度运行之前，根据以往数据支持和各机构之间的研讨，对该年度医保基金的收支情况进行预估，从而在整体上把控整个年度医疗保障基金的运行。同时，基金预警系统应该包括警戒限模块，即警戒数值。一旦在年度内出现超出或者低于警戒值的情况，可以及时采取措施预防风险的发生。除此之外，建立风险基金也是基金预警系统的重点内容，风险是无时无刻存在的，老龄化的加剧和自然灾害的发生都会给医疗保障基金带来巨大风险，风险基金能够增强医疗保险的防御作用，保证医疗保障基金可持续发展[3]。

3 结语

总之，医疗保障机构面临着医疗体制和医疗环境改革的严峻挑战。社会保障机制在维护人民群众基本权利方面发挥着重要作用。这就要求医疗保障机构结合自身优势，不断完善思路和模式，医疗保障基金的合理运用，不仅可以有效保障参保人员的医保基本待遇，而且可以监督控制医疗服务方的过度医疗行为发生。