医患信任缺失产生的 原因及对构建和谐医患关系的启示

文/钟礼琴 陈振飞 胡杰，合肥市第二人民医院

近年来，随着医疗纠纷的不断增多，医患矛盾不断激化并呈现暴力化倾向，医患信任呈下降趋势，本文尝试从医患信任角度出发，针对当前国内医患关系现状，分析医患信任缺失产生的原因，提出几点建议，以期为构建我国和谐医患关系提供参考。

1 医患信任及医患关系的定义

1.1 医患信任的定义及内涵

20世纪90年代以来，哲学、心理学、经济学、社会学等学科开始对信任问题给予特别的关注。Francis Fukuyama (1995)在其专著《信任：社会美德与繁荣创造》中，用了很大的篇幅分析信任对增强组织间竞争力、促进经济发展的重要性。可以说：“没有信任这样东西，人类社会就根本不会存在，就此而言，信任是社会生活一个必不可少的先决条件”。信任是形成医患关系的基本要素，渗透或镶嵌在整个社会信任系统之中，受社会政治、经济、文化历史和制度变迁的影响。

对于医患信任问题，国内外学者从不同角度和方面进行了研究。David等认为信任是对一种弱势情况的接受，这种情况下委托人相信受托人的行事是符合他的最佳利益的。Steven等指出，一些理论家认为患者信任是一组信念或期望。简单来说医患信任就是患者对医生或医生的治疗水平充满信心或认为值得依赖。国内学者在对国内外人际层次的医患信任相关研究的基础上指出，狭义的、人际水平的医患信任(doctor-patient trust)是指医患双方在互动过程中，相信对方不会做出不利于自己甚至有害于自己行为的一种预期判断和心理状态。医方相信患方会尊重自己并遵从治疗方案，患方相信医方具备良好的医疗技术能力、沟通能力和职业道德素养，最大限度地帮助患者恢复健康、减轻病痛，双方在交往过程中无故意设防或刁难的心态。广义的医患信任不仅仅是人际水平上的信任，还包括制度信任、即医患双方对整体医疗体制的信任，以及群际信任、即医患群体之间的态度预期与刻板印象。汪新建、王丛等还指出在中长期的医疗活动中，理想化的医患信任的正向演变会经历初期、中期和成熟期三个阶段，分别呈现出计算型信任、了解型信任和认同型信任的特征。

1.2 医患关系的定义及内涵

医患关系是指医务人员与患者在医疗实践过程中产生的特定关系，是医疗活动中最基本、最重要、最活跃的一种人际关系。香港大学医学院许志伟教授指出医患关系首先而且主要是一种信托、诚信关系，当然这种也是一个多层次、多维度的关系，但是诚信是医患关系的基础。理想的医患关系是以诚信为基础的，平等，尊重，信任，合作，充满人文关怀。

2 当前医患关系现状及医患信任缺失原因分析

2.1 当前医患关系现状

近年来，虽然众多学者和医疗卫生行政部门为构建和谐医患关系进行了许多积极有益的研究及探索，但目前医患关系正陷入恶性循环，医疗矛盾突出，仍然是亟需解决的现实。

根据卫生部通报，仅2012年全国共发生恶性伤医事件11起，造成35人伤亡，其中7人死亡。2012年12月至2013年7月间，中国医院协会等机构的调查表明，中国医院场所暴力伤医事件逐年递增，每年每所医院发生的平均数从2008年的20.6次上升到2012年的27.3次，而《中国青年报》所属的中青舆情监测室统计，三级甲等医院发生的伤医事件最多，占比达80%。日趋紧张的医患关系加剧了医患之间的信任危机，根据一份中国五省市多所医院针对患者、医务人员进行的随机社会调查显示：患者对医务人员表示信任的比例为43.8%，而医务人员认为患者信任医务人员的比例为25.96%。医患信任和医患关系紧张互为因果，医患信任缺失进一步加剧了医患矛盾。

2.2 医患信任缺失的原因分析

2.2.1 社会背景因素，整体信任度下降。中国社会的传统信任关系主要存在于长期的、稳定的、利益没有完全分化的熟人关系之中，主要以乡土和血缘为纽带，以道德规范为准则，然而随着经济的发展，人口流动性的增强，传统的农业社会向现代工业社会的转型迫使建立在“熟人关系”上的人格信任面临巨大的考验。根据中国社科院发布的《中国社会心态研究报告》显示，中国社会信任度已达到警戒线，总体社会信任降到了“不信任”水平。基于对北京等六座城市居民的调查中发现，在邮政部门、燃气部门、自来水供应部门、电力部门、公办教育、城市公共交通、电信业和医院8大类公共事业部门中，医院是城市居民信任程度最低的公共事业部门。

2.2.2 政府卫生投入不足，卫生资源分布不均，医疗保障制度不健全。尽管当前“医改”如火如荼，但总体来说，国家对卫生投入相对不足。据权威统计显示，2011年，我国政府的医疗卫生支出仅占GDP的1.35%，而发达国家一般为6%-8%，发展中国家大部分是2%-6%。医院为维持自身生存发展，必然会采取一些经营措施，这不仅限制了医院的发展，同时也对医生的道德素质提出了考验，阻碍了医患之间良好信任的建立。另一方面，我国的卫生资源分配在各级医院之间、城乡之间、东西部之间的不公平问题也很突出。这种不公平的结果导致了医疗资源匮乏地区的医疗机构牟利倾向严重。“看病难，看病贵”现象引发了医患利益冲突的加剧，进一步促使医患之间平等关系失衡，导致医患信任的基础更加脆弱。同时，我国现行的医疗保障体系及相关的法律、法规不健全，医疗保障覆盖面小，医疗费用自付比例高，当医疗费用与期望疗效不相符时，医患矛盾突显，医患信任由此受到冲击。

2.2.3 医方原因，部分医务人员医德欠缺，医患沟通不畅。良好的道德人格是产生信任的重要基础，而部分医务人员医德欠缺直接使患者丧失了对他们的信任。涂玲和卢光绣认为商业贿赂加剧了当前病患对医生的信任危机，解决这一问题将对缓解医患关系紧张，提升医务人员公信力等有重要意义。国内有学者指出，影响患方信任医方的个体因素主要可分为职业道德和能力因素。职业道德因素指医务工作者的诚实、善意、正直三个方面，而能力因素包括医疗技术能力和沟通能力，其中沟通能力对医患信任水平的影响十分显著。有统计表明，医患沟通不畅，医患关系不和谐导致的纠纷约占总量的三分之二。医德欠缺、医患沟通不畅成为医患信任危机的直接诱因。

2.2.4 患方原因，缺乏理解，期望值过高，过度维权。医学是一个尚未完全被人类认知的科学，还有一些需要人类不断探索的领域。即使目前在医学发达的西方国家，也有相当一部分疾病诊断困难，治愈无望，同时有些疾病还有较高误诊率。徐昕等在探究转型中国的暴力伤医事件时认为，患者的预设性不信任关键原因在于“患者对医方、对医疗纠纷解决机制的不信任”。

2.2.5 公共媒体的片面报道。有研究者指出，在医患社会心态的塑造过程中，现代媒体扮演着非常重要的角色。无论是医疗事故的报道，还是医闹、伤医事件的报道，当下媒体不可避免地存在追逐负面新闻的导向。这些事件的曝光，往往会加重一般民众对医患信任危机的认知，扩大患方与医方之间的信任裂隙。宁丽红也提出，众多媒体常常以“保护弱者”为名将医疗纠纷责任归于医方，从而放大了信任风险。

3 医患信任对对构建和谐医患关系的启示

信任、和谐的医患关系是医患双方良好行为的基础，是减少医疗纠纷与诉讼的最有效的预防机制，同时也是维护医院和广大医务人员权益的重要保证。

3.1 加强社会信用建设。信任关系的弱化会导致社会信用缺失和信用秩序的混乱，而社会信用缺失和信用秩序混乱又加剧了信任危机。特别是处于新旧体制交替的过程中，制度与规范的不统一或盲区，使社会机会不均等，社会信用体系难以健康发展。因此，整顿和规范信用秩序，加强社会信用建设，逐步在全社会形成诚信为本、操守为重的良好风尚，是建立良好社会秩序的基石，是建立信用关系的根本。只有大力推行诚信建设，才能推动医疗过程顺利进行。

3.2 加大政府对医疗卫生事业的投入，完善医疗保障体系建设，积极探索医疗风险机制及第三方机制。近年来，随着我国经济的飞速发展，人民生活水平的不断提高，人民群众对健康水平的需求与期待也越来越高。在我国这样一个人口大国，要破解“看病难、看病贵”、基本医疗卫生资源配置不均衡等难题，实现人人享有基本医疗卫生服务目标，除了继续深化医药卫生体制改革，别无他途。首先需要进一步加快实现人人享有最基本的医疗卫生服务为基础的，提供多种可选择的医疗服务为目标的，公平、高效与合理的医疗保险制度的建设。2015年3月30日，国务院办公厅发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》通知中也提出，推行医疗责任保险、医疗意外保险等多种形式的医疗执业保险，加快发展医疗纠纷人民调解等第三方调解机制，树立医患信任关系管理“大思维”，以医改为平台，改善医疗服务水平，才能切实保护好医患双方的合法权益，加强医患信任。

3.3 加强医务人员医德医风建设，促进医患沟通。要建立医患之间的信任关系，提高医务人员的医德素质将是一个根本的推动力和保障。在医院管理活动中，要加强医务人员医德医风建设，采取教育、规范、惩戒等各种手段，使得医务人员的职业道德维护在一个较高的水平，这是规范医务人员的职业行为、增强患方信任的根本保证。由于医患双方掌握知识、信息的不对称导致医患双方沟通不畅。因此，在诊疗活动中，医生要耐心对患者进行释疑和告知，增加医患交流时间，了解患者对医疗服务和疾病治疗效果的满意度，从而为医患双方的信任打下良好基础。

3.4 健全法律法规，规范患者义务。构建和谐的医患关系是一项长期的任务，医患沟通

需要政府、医疗机构(医务人员)和患者三方共建理解和信任。在就医过程中，患者的态度、对医生是否信任，以及个人的生命期许都会对诊治效果产生直接的影响。患者作用的重要性说明其在就医过程中的责任和义务的重要性。随着患者权利意识的增强，患者的责任和义务必须引起重视。患者要遵循医学，积极配合治疗，共同战胜疾病。作为卫生行政部门，要不断健全完善相关法律法规，使医患双方都能做到“有法可依，违法必究”。要继续加大卫生法律法规建设的力度，逐步完善卫生法律体系，把医患关系纳入规范化、法制化轨道。

3.5 加强宣传，建立正确客观的舆论导向。在当前医患关系构建过程中，现代媒体发挥着不可忽视的重要作用，特别是在自媒体时代，选择性披露事实，缺乏医学知识预设立场，滥用媒体话语权肆意进行“舆论审判”，报道不严谨等现象加重医患信任危机，扩大患方与医方之间的信任裂隙。因此，舆论宣传主管部门要建立客观公正的媒介引导机制，医疗机构也应加强与媒体的沟通，提升自身的媒介沟通能力，引导媒体客观、全面、公正的报导医患纠纷，积极宣传和谐的医患关系，正确评价医务工作者。

综上所述，医患矛盾将会在一个相当长的时期内持续存在，医患关系的调整与改善也将经历一个漫长而艰苦的过程。作为医患关系中最基本和最活跃的因素，医患信任建设对于构建和谐医患关系，促进医患之间形成相互理解、相互尊重的氛围，发挥着重要的作用。重建医患信任，需要政府部门、医疗机构、社会公众以及大众媒体等各方面的不懈努力。