Ilizarov延长技术关节外截骨治疗桡骨远端骨折后短缩畸形

徐明亮 秦泗河 伊力扎提·伊力哈木 陈国梁 彭爱民 董长红*

（1.徐州仁慈医院骨科，徐州 221004；2.民政部国家康复辅具研究中心附属康复医院，北京 100176；3.首都医科大学附属北京康复医院骨科，北京 100041）

桡骨远端骨折是上肢常见的骨折之一，传统上常采取闭合复位石膏固定或小夹板固定，取得了良好的疗效，但也有部分患者再次发生移位、短缩，影响腕关节功能[1-3]。随着内固定技术的发展，切开复位内固定已成为临床中常用的治疗方式[4-6]，但桡骨远端骨折后短缩畸形等并发症仍不能完全避免。目前报道的治疗桡骨远端骨折后短缩畸形的手术方式较多，疗效不一[7，8]。我院从2011 年8 月至2019 年8月，应用Ilizarov 延长技术关节外截骨治疗桡骨远端骨折后短缩畸形11例，恢复了桡骨长度，矫正桡骨远端畸形，恢复腕关节解剖关系，随访(20.0±11.9)个月，效果满意，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院从2011 年8 月至2019 年8 月，应用Ilizarov延长技术关节外截骨治疗桡骨远端骨折后短缩畸形15例。纳入标准：①临床资料完整；②桡骨远端关节面台阶＜2 mm；③单侧肢体受伤；④畸形稳定；⑤接受桡骨延长外固定治疗；⑥尺骨正向变异≥8 mm。排除标准：①存在手术禁忌证者；②桡骨远端关节面台阶≥2 mm者；③尺骨正向变异＜8 mm者；④畸形不稳定者；⑤严重心肝肾功能不全患者。

经入选排除标准筛选，共11 例患者纳入本研究（表1），其中，男8 例，女3 例；左7 例，右4 例。年龄14～36 岁，平均（24.5±7.8）岁。6 例是车祸伤，5 例摔伤，骨骺损伤5例。AO 分型A3型5例，B1型4例，C1型2 例。有手术史患者5 例，6 例患者手法复位石膏固定。患者伤后至本次治疗时间6～21 个月，平均（13±7）个月。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：常规拍摄双侧尺桡骨正侧位X线片，包括腕、肘关节，以肱骨外髁、桡骨茎突为两点，对比测量双侧桡骨长度，掌倾角及尺偏角。对于有腕关节疼痛的患者进行腕关节MRI 检查，判断尺骨茎突及腕骨软骨的损伤情况。测量腕关节背伸、掌屈活动度，前臂旋前、旋后活动度。测量前臂的力线情况。检查前臂感觉及手指活动情况，判断有无神经及肌腱损伤。详细向患者及家属交待应用Ilizarov延长技术关节外截骨治疗桡骨远端骨折后短缩畸形的方法原理及注意事项，并取得配合。术前进行心理疏导及评估。根据测量桡骨短缩的长度，术前组装好外固定架，外固定构型根据桡骨短缩情况确定，短缩在20 mm以内的患者，选择三环（近端为C环）两组螺纹杆构型，远端螺纹杆安装万向铰链，通过直接拧中间的螺纹杆来达到延长矫形；桡骨短缩超过20 mm的患者，选择三环（近端为C环）一组螺纹杆加一组延长杆的构型，在远端延长杆处安装万向铰链，通过拧延长杆的螺母来达到延长矫形。

1.2.2 手术方法：在臂丛麻醉或全身麻醉下施行手术，平卧于手术床，上肢外展在手术台上。在桡骨远端距离关节面20 mm处，体表触及Lister结节，在拇短展肌与桡侧腕长伸肌之间，作一长10 mm 的切口，血管钳分离软组织至骨膜表面，放置微创联孔截骨器，截骨方向与桡骨远端关节面方向一致，进行“邮票边缘样”截骨。以左侧为例，将前臂置于中立位，放置组装好的环形固定架，使前臂位于环的中心位置。在桡骨截骨远端10 mm 处从拇长展肌与桡侧腕屈肌之间打入2.5 mm的克氏针，在背侧第四、五指伸肌之间出来，将克氏针固定于远端环上。在桡骨近端，体表触及桡骨头，从外侧打入1 枚2.5 mm 的克氏针，通过桡骨头及尺骨近端，并将克氏针固定于近端环上。在远端环上，于拇长伸肌与拇长展肌之间打入1 枚3.5 mm 的半针，半针与全针呈45°固定在远端环上。在近端C环联接1枚连接片，在桡骨中上段外侧切开10 mm切口，止血钳分离肌肉组织，放置套管达桡骨，打入1枚3.5 mm半针，半针与近端全针呈30°夹角，固定在连接片上。在尺骨上段近端，距C环20 mm处切开5 mm 切口，分离软组织达尺骨，放置套管，打人1枚3.5 mm 半针，半针与近端全针呈45°夹角，通过连接片与近端C环相连。用骨刀将桡骨远端截断，透视下见桡骨已截断，半针位置适中。缝合切口，酒精纱布缠绕克氏针及半针周围。

表1 11例患者临床资料

1.2.3 术后处理：常规使用抗生素48 h，75%酒精每日钉道护理，每日进行腕、指、肘关节的主（被）动屈伸活动。在术后1周根据Ilizarov技术牵拉成骨原理[9]予调节螺母，进行延长，以0.75 mm/d速度，分4次调整，10 d 后复查腕关节正侧位片，观察截骨处是否牵开，给予观察截骨处骨痂生长情况，根据骨痂生长的情况来调节延长的速度[10]。对比健侧桡骨长度，在桡骨长度恢复后，再调整桡侧及背侧螺纹杆上的螺母（图1[11]），通过变动铰链的角度来矫正尺偏角及掌倾角。桡骨长度及尺偏角、掌倾角恢复后，将近端固定桡骨小头及尺骨近端的全针拆除。鼓励患者做一些手掌推墙或按压桌子的上肢力量锻炼，促进骨折愈合及牵拉骨痂的矿化。畸形矫正后固定8～12周，定期复查X线检查，根据骨痂愈合情况，逐渐拆除外固定支架。

1.3 疗效评价

图1 桡骨远端短缩畸形，截骨延长示意图[11]

依据Lidstrom 腕关节功能评分标准评定[12]：①优：无功能损害，无主观症状，无畸形，背伸掌屈活动度减少＜15°，前臂旋转活动度减少＜20°；②良：无功能损害，无主观症状，轻度畸形；③可：关节功能恢复不理想，关节活动度差；④差：工作能力减弱，日常生活受影响，伴活动性疼痛。依据Quick-DASH上肢功能障碍量表评分，进行疗效评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。首先用Shapiro-Wilk检验数据是否符合正态分布，若符合，则用均值±标准差进行描述，用配对t检验进行比较；若不符合，则用中位数（四分位数）进行描述，用Wilcoxon符号秩和检验进行比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 矫形前后患者临床资料比较

11例患者均得到随访，随访时间8～33个月，平均（20.0±11.9）个月。患者带外固定时间（5.0±1.9）个月。术前桡骨短缩-31.5（-37.0，-30.0）mm，术后桡骨长度恢复为32.0（30.0，38.0）mm，差异有统计学意义（P＜0.05），符合短缩长度恢复要求。术后桡骨掌倾角、尺偏角、腕关节背伸、腕关节掌屈、前臂旋前活动度、前臂旋后活动度均大于术前（P＜0.05）。术后Quick-DASH 上肢功能障碍量表评分小于术前(P＜0.05，表2)。

2.2 Lidstrom腕关节功能评分

据Lidstrom 腕关节功能评分标准评定：优8 例，良2例，可1例。

2.3 并发症

2 例患者出现钉道感染，在给予钉道换药后好转；1 例出现骨痂矿化不良，在进行“手风琴”技术后骨折愈合；1例在桡骨延长后出现手指屈伸活动度受限，在进行康复锻炼后得到改善。

2.4 典型病例

患者，女，22岁，患者9年前摔伤致右桡骨远端骨折，骨骺损伤，出现右桡骨远端短缩，尺骨正向变异8 mm。行桡骨远端关节外截骨Ilizarov 延长技术，延长12 mm。2个月后畸形矫正，戴架4个月（图2）。

3 讨论

3.1 桡骨远端骨折后短缩畸形的手术方式选择

桡骨远端骨折后，虽经积极治疗，但桡骨高度丢失、局部疼痛、关节畸形、活动受限等并发症仍然很高[13,14],目前治疗桡骨远端骨折后短缩畸形的术式较多[15,16]。主要适应证包括：①有疼痛症状，腕部功能障碍与腕部畸形相符；②术前影像学检查无明显的腕桡关节损伤；③符合以下影像学标准之一：尺偏角＜15°、掌倾角＞25°、尺骨变异＞5 mm；④活动度下降；⑤外观畸形[17]。由于桡骨短缩6～8 mm，可诱发尺骨撞击综合征[15]，因此总的治疗原则是针对不同畸形，采取个性化治疗，争取以最小的损伤，恢复桡骨远端正常的解剖关系。常见的是桡骨背侧开口式楔形截骨术，此术式适用于桡骨短缩在8 mm以内的畸形，尺骨撞击症状不明显病例，开口式截骨内固定，术中要切开伸肌支持带，分离第三、四指伸肌腱，增加局部粘连及肌腱摩擦。在矫正复合畸形时，需要双平面截骨，掌握不好情况会继发成角移位。其次在楔形截骨处取髂骨植骨，增加了患者取髂骨的痛苦及骨不连的发生，术中将髂骨塑形到合适的形状，置于楔形截骨处才能达到矫正的目的，对于经验不足的术者，困难较多，导致矫形不到位。针对开口楔形截骨的不足，有术者提出了闭口式截骨矫正桡骨远端骨折后短缩畸形[18]。闭口式截骨矫形主要适用于桡骨短缩在8 mm以内，同时合并尺骨撞击症者，但是闭口式截骨在矫正尺偏角、掌倾角的同时，也在人为的缩短桡骨长度，需要同时行尺骨截骨短缩。对于尺骨短缩的量，很多术者难以把握，也出现相关并发症。

表2 矫形前后患者临床资料比较[（）,M(QL,QU),n=11]

表2 矫形前后患者临床资料比较[（）,M(QL,QU),n=11]

图2 患者，女，22岁，右桡骨远端骨折，骨骺损伤，桡骨短缩畸形，行桡骨远端截骨矫形术

如尺偏角矫正不够、骨质变异率高、尺骨骨不连的发生，以及尺骨截骨后选择内固定材料，增加了患者的医疗费用。对于以尺骨撞击综合征为主，桡骨短缩畸形及高度能接受的患者，可单独使用尺骨短缩截骨术。当桡骨长度短缩大于8 mm，同时伴有成角畸形，由于软组织挛缩，需要行桡骨缓慢延长[19,20]矫正畸形。目前也有很多报道应用Ilizarov延长技术关节外截骨治疗桡骨远端骨折后短缩畸形[21,22]，此术式在关节外截骨，通过缓慢延长来恢复桡骨的高度，调整铰链改善尺偏角及掌倾角。在典型病例（图2）中，尺骨正向变异8 mm，伴有尺骨撞击综合征，在桡骨延长12 mm 后，尺骨撞击症状改善。应用Ilizarov 技术行桡骨延长，尤其对于桡骨短缩大于10 mm 的患者[23]，优势更明显。

3.2 Ilizarov技术治疗桡骨远端骨折后短缩畸形的优势

桡骨远端短缩畸形，不仅要矫正短缩，还需要矫正尺偏角及掌倾角，Ilizarov 延长矫形技术，不仅可以满足要求，还有以下优势：①Ilizarov 外固定技术结合微创截骨治疗桡骨远端短缩畸形，利用微创联孔截骨器在不剥离骨膜的情况下截断桡骨，不影响血运，避免骨折不愈合。②外固定架细针固定，对于局部软组织干扰小，减少粘连，避免关节僵硬的发生。③依据Ilizarov技术牵拉成骨原理[9]，在延长过程中根据患者的个体情况定期摄片检查，控制延伸速度[10]，防止延伸过快导致骨不连，过慢延长处提前愈合。本组病例中有2例青少年患者，按0.75 mm/d，分4次牵拉，出现骨痂愈合过快，门诊给予克氏针重新截断桡骨，每日按1.5 mm/d，分9次牵拉。骨痂愈合快，考虑患者年龄小，骨折愈合快，以及局部微创截骨，对骨膜损伤少有关。④桡骨远端短缩畸形，不仅需要恢复桡骨长度，还需要矫正尺偏角、掌倾角，通过桡骨远端Ilizarov环形外固定支架的四维固定（三维+时间相）[24]可全方位通过万向铰链的关节器调整畸形。通过复查腕关节正侧位X 线片，可测量桡骨尺偏角及掌倾角，矫形角度更易把控，效果更精确；通过手术前后桡骨掌倾角、尺偏角，腕关节背伸、屈曲，前臂旋前、旋后等指标测量，差异有统计学意义。⑤在门诊即可取出外固定，无需二次住院，节省患者住院费用和时间。⑥因细针固定，在拆除外固定后，体表仅留下点状疤痕，不影响美观。⑦在截骨处，延长出来的骨痂矿化较差时，可人为的促进骨痂的矿化，本组1例患者截骨处矿化较差，通过“手风琴”技术后，骨痂愈合良好。⑧在桡骨长度恢复后，通过锻炼腕关节，重新匹配桡尺关节。

3.3 Ilizarov 技术治疗桡骨远端骨折后短缩畸形的注意事项

Ilizarov 延长技术关节外截骨治疗桡骨远端骨折后短缩畸形，有其独特的优势，但是手术中仍有许多注意事项需要掌握。①关节外截骨部位的选择至关重要，选择距离桡骨远端关节面20 mm 处截骨，关节外截骨，不会医源性的损伤关节软骨。此处为干骺端，血运丰富，发生骨折不愈合率低。干骺端留有穿全针及半针的操作空间。②手术中穿针操作时，分离软组织，放置套筒，避免克氏针及半针铰到周围组织，损伤血管及神经。③需要低速电钻转动克氏针，以及一手持酒精纱布在克氏针近皮肤处降温，防止克氏针温度高，损伤骨髓，导致钉道松动，钉道感染的发生。2例患者出现钉道感染，给予钉道冲洗，换药后症状得到控制。④桡骨短缩超过60 mm的患者，需要在术后主被动的活动腕关节，防止在桡骨延长后，肌腱的长度不能同步延伸，出现肌腱短缩，影响关节的活动度，出现类似“前臂缺血性肌挛缩”现象。1例患者既往有Madelung 畸形，后因外伤后导致桡骨短缩畸形加重，桡骨短缩超过60 mm，在桡骨延长后出现手指屈伸活动度受限，在进行康复锻炼后得到改善。⑤在桡骨长度恢复，尺偏角及掌倾角矫正后，去除近端固定桡骨头及尺骨的克氏针，或改成桡骨单边外固定支架，锻炼前臂旋前及旋后活动，避免前臂旋转活动受限。

综上，应用Ilizarov 延长技术关节外截骨治疗桡骨远端骨折后短缩畸形，损伤小，出血少，矫形角度可缓慢调控，效果满意。