以肝性脑病为首发症状的特发性非肝硬化门静脉高压1例报告

陶 禹， 智一晓， 庞梦圆， 苏 洁， 华 瑞

吉林大学第一医院 肝胆胰内科， 长春 130021

门静脉高压症是指由于门静脉压力持续增高引发的一系列症候群，主要表现为腹水、门-腔侧支循环开放、脾功能亢进及脾大等，其最常见原因为肝硬化，约占90%左右，然而，非肝硬化性门静脉高压只占10%左右，其主要分为慢性门静脉血栓形成和特发性非肝硬化门静脉高压，其中特发性非肝硬化门静脉高压更为罕见，其是一种病因不明，且由非肝硬化因素所致的肝内门静脉闭塞所引起的肝脏血管疾病,主要表现为肝内型门静脉高压,其显著特点是肝功能正常或接近正常。静脉曲张破裂出血是其最常见且致死率极高的一种并发症，而以肝性脑病为并发症的则更为罕见[1]。

1 病例资料

患者男性，78岁，主因“间断意识障碍8个月余”于2019年6月17日入住本科。患者8个月前无明显诱因出现腹胀，伴有双下肢浮肿，于外院诊断为肝硬化、脾大、腹腔积液，给予保肝、利尿治疗后好转出院，骨髓涂片提示嗜酸性粒细胞增多，考虑肝硬化，于治疗期间间断出现意识障碍，血氨明显升高，诊断为肝性脑病，经治疗后好转，入院前半个月患者再次出现意识障碍，就诊于本科。既往30年前患有猩红热，已治愈。否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认进食生鱼、生肉史，否认吸烟、饮酒史。入院查体：精神萎靡，反应迟钝，神志清楚，扑翼样震颤阳性，计算力下降，皮肤巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣。腹部膨隆，侧腹壁可见斑片状皮疹，伴有皮肤瘙痒，肝肋下未触及，脾肋下约3 cm、可触及、质韧，移动性浊音阳性，心肺查体未见异常。余查体未见明显异常。辅助检查，血常规: WBC 2.42×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值0.55×109/L，RBC 3.14×1012/L, Hb 100 g/L，PLT 116×109/L；肝功能:AST 58.4 U/L，胆碱酯酶 2494 U/L，Alb 33.3 g/L，白蛋白/球蛋白0.82，总胆红素正常。血氨：110 μmol/L；肿瘤标志物：CA125 78.47 U/ml，凝血常规、抗核抗体、C反应蛋白、血沉、铜蓝蛋白未见异常，乙型肝炎、丙型肝炎病毒标志物检测均为阴性。平扫+增强CT示：(1)肝表面欠光滑，各叶比例欠协调，肝门、肝裂略宽，肝实质密度欠均，脾大，腹水，门静脉高压伴侧支循环开放，不除外左肾静脉分流(图1);(2)动脉期肝内多发低强化影，建议复查或进一步检查;(3)胆囊壁水肿;(4)双肾多发囊肿。三维重建：动脉评估，腹腔干动脉起始处轻度狭窄(动脉硬化伴钙化斑块形成)；肝右动脉走形迂曲，发出肝中动脉；胃十二指肠动脉未见明确显示。静脉评估，门静脉主干宽约1.5 cm，左右分支未见变异，右前支远端显示欠清。侧支循环(+)，胃冠状静脉增粗，食道下段、胃底曲张静脉(+)，肝静脉、下腔静脉通畅，肝左、中静脉共干，右后叶见纤细副肝静脉。肺部CT报告:(1)考虑支气管炎，双肺散在炎症;(2)左肺舌叶轻度支气管扩张;(3)左肺下叶胸膜下结节影建议复查；(4)左肺上叶、右肺下叶限局性肺气肿；(5)双侧胸膜限局性增厚；右侧胸腔积液；(6)右肺门淋巴结钙化；(7)胸主动脉硬化；(8)部分胸椎、双侧部分肋骨改变。

注：白色箭头示脾脏增大，胃底静脉曲张。

入院后给予保肝、利尿、降血氨及对症支持治疗后肝性脑病纠正，阅患者自带外院腹部CT平扫提示肝硬化不明显，于本院行全腹部增强CT及血管重建提示肝脏改变仍轻微，肝功能较好，血管重建可见侧支循环及食管下段、胃底曲张静脉，余未见明显异常，目前患者门静脉高压病因不明确，建议患者行肝脏活组织检查明确门静脉高压原因。患者及家属知情同意后行活组织检查术，病理示：肝穿刺组织共见11个不完整中小汇管区，小叶结构清晰可辨。主要病变为多数汇管区未见与小动脉及小胆管相伴行门静脉支，即门静脉小支闭塞，可见汇管区周边异常门静脉支，疝入肝实质，小动脉数目增多，汇管区间质轻度纤维组织增生；多数汇管区未见明显炎性细胞浸润，未见淋巴细胞浆细胞性界面炎，小胆管可辨，胆管上皮排列尚整，汇管区周边未见明显细胆管反应。小叶内肝窦扩张，未见明显淤血，个别中央静脉管壁增厚、管腔扩张；小叶中心肝板萎缩，一处可见CK7阳性，提示肝脏血运障碍，偶见点灶状坏死，未见明显窦周纤维化(图2)。小叶中央静脉周围脂褐素颗粒易见。铜、铁染色阴性。临床诊断为特发性非肝硬化门静脉高压。患者腹部CT提示存在少量腹水，嘱患者出院后口服卡维地洛降门静脉压治疗，后患者病情好转出院。出院后共随访9个月，期间共发作肝性脑病1次。

注：a，门静脉小支闭塞，汇管区间质轻度纤维组织增生(Massson染色，×40);b，肝组织可见汇管区，小叶架构清晰(HE染色，×4);c，小叶中心肝板萎缩，一处可见CK7阳性，提示肝脏血运障碍(免疫组化，×20)(以上结果均来自首都医科大学附属北京友谊医院)。

2 讨论

特发性非肝硬化门静脉高压是由于不明原因导致肝内门静脉系统不同程度闭塞、肝脏血运障碍，门静脉高压病因根据血流阻力部位可分为肝前性、肝性和肝后性，肝后性病因又可进一步分为窦前性、窦性及窦后性，而门静脉高压则是该病的晚期临床表现，可表现为腹水、脾大、门-腔侧支循环开放等一系列症状，本病突出临床特点表现为肝功能轻度异常或正常，而门静脉高压症状明显，晚期患者就诊主要以消化道出血常见，肝性脑病症状相对少见。相关研究[2]表明，非肝硬化性门静脉高压患者出现肝性脑病症状时，多表现为隐性肝性脑病，考虑存在较大的门静脉系统分流，该病例中患者发病时有明显精神萎靡，可引出扑翼样震颤，表现为显性肝性脑病，考虑除了存在较大的门静脉系统分流，还与血氨明显升高有关。但值得注意的是，约30%的非肝硬化门静脉高压患者出现肝性脑病而无明显大的门静脉系统分流。随着医学不断发展，非肝硬化性门静脉高压的研究日益深入，其诊断除了明显临床征象外，还需排除其他引起肝硬化及非肝硬化疾病，更需要有病理活检支持，病理活检主要分为门静脉及其周围改变、肝小叶病变、肝静脉病变和肝实质病变(如结节再生性增生、不完全纤维间隔等)。主要表现为汇管区改变，而小叶结构保留等[3]，根据相关临床指南[4]，其诊断标准已明确，主要由临床表现、其他可导致肝硬化及非肝硬化疾病的排除、影像学检查及病理学检查，其中病理学检查为确诊标准。值得注意的是，相关临床研究[5]表明，消化道出血是特发性非肝硬化性门静脉高压的最常见并发症，即使在没有出现消化道出血的患者中，约74%的患者在第1次内镜检查中出现静脉曲张，对于存在静脉曲张的非肝硬化门静脉高压患者，现行的肝硬化静脉曲张出血的管理指南同样适用。也有文献报道，非选择性β受体阻滞剂对于门静脉高压血流动力学具有影响[6]，降低非肝硬化门静脉高压患者出血风险具有明显疗效[7]。

本病例中患者以“间断意识障碍”为主要表现，病程中肝性脑病反复发作，患者相关化验及影像学检查并不支持肝硬化导致门静脉高压诊断，考虑肝组织活检明确诊断病因，治疗上一般应遵循肝硬化门静脉高压的预防和治疗规范，此病对症治疗后预后较肝硬化及类似程度的门静脉高压好，考虑可能与此类患者肝功能较好相关。但需定期随访，监测复发。通过分享此篇案例报道，加强临床医生对特发性非肝硬化性门静脉高压的了解及认识，以减少临床误诊及漏诊。

作者贡献声明：陶禹负责课题设计，资料分析，撰写论文；智一晓、庞梦圆等参与收集数据，修改论文；华瑞负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。