慢性结石性胆囊炎多重耐药菌感染的影响因素分析

谢朝云， 张 萍， 杨 怀， 莫立显， 王民开

1 贵州医科大学第三附属医院 a.感染管理科; b.普外科， 贵州 都匀 558000； 2 黔南州人民医院 住院处，贵州 都匀 558000； 3 贵州省人民医院 感染管理科， 贵阳 550002

慢性结石性胆囊炎是临床常见病之一，近年来，随着生活水平的提高其发病呈上升趋势[1]。据相关文献[2]报道，我国慢性结石性胆囊炎发病率高达7%～10%，可引起严重并发症甚至危及生命。近年来慢性结石性胆囊炎感染病原菌耐药性呈上升趋势，多重耐药菌(multi drug resistent organisms，MDRO)感染不断增多，给临床带来挑战[3]。为此，本研究以2014年2月-2019年12月行胆囊切除术慢性结石性胆囊炎患者作为研究对象，对慢性结石性胆囊炎MDRO感染进行相关因素分析以明确主要影响因素，为临床防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2014年2月-2019年12月在贵州医科大学第三附属医院行胆囊切除术的慢性结石性胆囊炎患者作为研究对象。诊断标准参照《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)》[4]。MDRO参考《多重耐药菌医院感染与控制中国专家共识》[5]进行判断。MDRO与非MDRO混合感染病例判定为MDRO感染病例。纳入标准：(1)年龄≥14岁；(2)诊断为慢性结石性胆囊炎并行胆囊切除术。排除标准：(1)伴免疫功能缺陷疾病者；(2)病史临床资料记录不全者；(3)切除胆囊未做细菌培养及药敏试验者。

1.2 试验方法

1.2.1 数据收集 回顾调查患者年龄、性别、病程、BMI、有无糖尿病、结石大小、发作频率、结石有无嵌顿、结石数量、胆囊有无萎缩、有无合并胆管结石、有无合并胆囊息肉、有无合并胰腺炎、ALT、抗菌药物使用持续时间、抗菌药物使用频率、联用抗菌药物、是否采用利胆治疗、入院时血糖、糖化血红蛋白、AST、是否进行中医药治疗、是否发生MDRO感染及其菌种等结果。抗菌药物使用持续时间是指抗菌药物使用时间间隔<24 h的持续时间。

1.2.2 胆汁培养 术中切除的胆囊用无菌操作方法立即送检。微生物实验室收到标本后，按《全国检验标准操作规程(第4版)》[6]分离培养，菌种鉴定与药敏试验采用Phoenix-100细菌鉴定药敏系统和配套试剂。大肠埃希菌ATCC25922和金黄色葡萄球菌ATCC25923为质控菌株，均购自卫生健康委临床检验中心。

1.3 伦理学审查 本研究经患者及家属同意并通过贵州医科大学第三附属医院伦理委员会审批。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入654例患者，其中男295例，女359例，年龄14～77岁，平均(52.46±15.62)岁。

2.2 MDRO感染率及菌种分布情况 在654例慢性结石性胆囊炎患者中有178例感染MDRO，MDRO感染率为27.22%。在178例MDRO感染者胆汁标本中共分离出194株MDRO，其中产超广谱β-酰胺酶大肠埃希菌构成比较高，其次为产超广谱β-酰胺酶肺炎克雷伯菌与产超广谱β-酰胺酶阴沟肠杆菌(表1)。在178例MDRO感染者中1株MDRO感染161例，2株MDRO感染17例，未分离出2株以上MDRO感染病例(表2)。

2.3 MDRO感染相关因素分析 单因素分析显示，病程、BMI、糖尿病、结石大小、发作频率、嵌顿、结石数量、胆囊萎缩、合并胆囊息肉、中医药治疗、入院糖化血红蛋白、抗菌药物使用频率、联用抗菌药物、利胆治疗、入院血糖、抗菌药物使用持续时间在两组间比较差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表3)。

将单因素分析有统计学意义的指标作为自变量，以是否合并MDRO感染为因变量，进行logistic多因素回归分析。结果显示，嵌顿、胆囊萎缩、合并胆囊息肉、抗菌药物使用频率、联用抗菌药物是慢性结石性胆囊炎MDRO感染的独立危险因素(P值均<0.05)，而中医药治疗与利胆治疗是慢性结石性胆囊炎MDRO感染的独立保护因素(P值均<0.05)(表4)。

表1 慢性结石性胆囊炎感染MDRO构成比

表2 慢性结石性胆囊炎MDRO感染病例菌种分布

表3 慢性结石性胆囊炎MDRO感染单因素分析

表4 慢性结石性胆囊炎MDRO感染多因素logistic回归分析

3 讨论

胆囊结石患者多诱发胆囊感染，胆囊感染又可促进胆囊结石的形成，两者相互作用互为因果，胆囊结石反复感染，形成慢性结石性胆囊炎，随着慢性结石性胆囊炎反复发作极易产生MDRO感染，已成为临床治疗棘手的问题[7]。本研究显示，慢性结石性胆囊炎MDRO感染率为27.22%，因此临床应引起重视[8]。从慢性结石性胆囊炎患者胆汁中分离出的MDRO菌种以革兰阴性菌为主，其中产广谱β-酰胺酶大肠埃希菌占比最高，与王军等[9]研究结果相近；其次为产超广谱β-酰胺酶肺炎克雷伯菌与产超广谱β-酰胺酶阴沟肠杆菌，耐甲氧西林表皮葡萄球菌和多耐药铜绿假单胞菌检出较少，与慢性结石性胆囊炎感染病原菌主要来自肠道的特点相关[10]。

本研究多因素回归分析显示，抗菌药物的使用与慢性结石性胆囊炎MDRO感染密切相关，对于慢性结石性胆囊炎处于静止期时一般无需使用抗菌药物，给予利胆治疗即可，抗菌药物主要用于慢性结石性胆囊炎急性发作期的治疗[11]，然而不合理使用抗菌药物是慢性结石性胆囊炎获得性MDRO感染的主要来源，不合理使用抗菌药物使病原菌与抗菌药物接触后发生基因突变、转导、转化移位，胞膜主动转运减少、作用靶位改变、产生灭活酶、主动外排泵减少药物摄取等而引起MDRO 增多[12-13]，本研究显示, 长期反复联合使用抗菌药物的慢性结石性胆囊炎患者MDRO感染明显较多。MDRO感染与抗菌药物使用次数和联合使用抗菌药物的种类密切相关，使用抗菌药物的次数越多，MDRO感染就越多，同时联合使用抗菌药物种数越多，MDRO感染也越多，提示滥用抗菌药物是MDRO感染的重要因素之一。胆囊管被结石嵌顿，胆囊内含有大量病原菌的胆汁排出受阻，胆汁瘀积于胆囊内并大量繁殖，感染加重，不仅患者临床症状加重，而且增加治疗难度，抗菌药物使用量与时间增加，甚至需要联合使用抗菌药物，进而诱导MDRO感染也越多。随着感染时间延长与加重，病原菌侵入胆囊壁，胆囊收缩排出胆汁的功能丧失，胆囊出现萎缩，甚至坏死，由于胆囊收缩排出胆汁的功能丧失不能将感染的胆汁排出而导致感染进一步在局部扩散加重[14]，MDRO感染增加。胆囊息肉大多是慢性胆囊炎长期炎症刺激的结果，胆囊内壁长期受到炎性胆汁的作用，病原菌侵入胆囊内壁，并在胆囊内壁内繁殖，这部分病原菌治疗效果差，不能通过胆汁排出，反复感染形成MDRO。利胆药物能促进胆囊收缩排出胆汁，将感染的胆汁排出，减少感染，从而减少MDRO感染。中医药治疗慢性结石性胆囊炎效果明显[15]，其组方大多以疏肝利胆，退黄与消炎利胆功能的中药为主，不仅减少抗菌药物的应用，还能促进胆囊收缩，增加炎性胆汁排出，现代医学研究认为中药治疗慢性结石性胆囊炎具有减轻炎症介质的表达的功效[16-17]，减少MDRO感染。

总之，合理使用抗菌药物，辅助利胆与中医药治疗，减少不必联合与反复使用抗菌药物，具有结石嵌顿等手术指征时及早手术治疗，避免长期反复感染引起胆囊萎缩与胆囊息肉等形成，可降低慢性结石性胆囊炎MDRO感染风险。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突，特此声明。

作者贡献声明：谢朝云、张萍、杨怀等负责课题设计，资料分析，撰写论文；谢朝云、张萍、莫立显、王民开等参与收集数据，修改论文；谢朝云、张萍、杨怀等负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。