结构化电子病历与病历质量控制分析

郑晓蓉 福建医科大学附属第一医院

引言

当前，在先进信息技术的支持下，医院信息化建设水平不断提升，促使电子病历受到重点关注与应用。特别是在纸质病历逐渐退出历史舞台的背景下，结构化电子病历成为各大医院的主要选择。在结构化电子病历的使用中，其内容的质量控制极为必要，构建相应系统、落实质量控制优化策略具有极高的现实价值。

一、结构化电子病历的概述

在《电子病历基本架构与数据标准（试行）》中指出，电子病历必须要将居民在医疗机构中的历史就诊时间、原因、获取医疗服务等内容进行详细记录与关联，并进行分类，促使信息结构化、条理化以及系统化。对于电子病历而言，文档是主要的构成方式，相应数据包含一定的结构性关系。而推动病历文档的标准化与结构化，是电子病历管理、应用、共享的基本要求。

二、结构化电子病历系统的技术支持分析

（一）基于XML 电子病历编辑器

将医疗标准术语进行标记，并以XML文档的形式进行存储。在医疗档案录入阶段，实现医疗术语的标记，并对描述对象的结构与层次进行定义，使标准化的医疗术语转换为通用的“元”。此后，将包含结构与层次的XML 文档展开保存。这样不仅与CDA 标准相吻合，还能推动异构系统之间交换的信息实现“相互理解”。

（二）CS 构架技术

服务器/客户端架构（CS 构架）主要通过将任务合理分配到Client 端和Server 端，需安装客户端才可进行管理操作。依托该构架，能够明显降低用户的通讯成本的，但是需要在完成客户端的条件下进行管理与操作。该构架与服务器端不同，用户需要在客户端完成具体操作，开发更加容易、操作方法简单。笔者认为，该构架能够满足当前的结构化电子病历管理需求，未来系统将向着BS 构架方向发展。

三、结构化电子病历的质量控制策略探究

（一）引入首页质控体系

在新时期背景下，对电子病历的首页质控提出了更多的要求，而首页的正确填写不仅能准确体现医院的技术水平，对即将到来的DRGs 付费更是有着至关重要的作用。基于此，医院结构化电子病历的质控工作要着重构建、应用首页质控体系。此过程，要积极参考、遵守国家及地方设定首页质控标准，确定结构化电子病历的首页评分标准。一般情况下，可使用如下评分标准：40 项基础考核，满分为100 分；22 项合理性考核，使用扣分项计入；12 项编码考核，使用扣分项计入，最大扣分数为15 分。

笔者认为，电子病历可分四级质控体系：第一级为医生本人，完成本人填写病历的质量直接管理；第二级为上级医师，完成对所在医疗小组、下级医生填写病历的质量监管；第三级为科室制定质控小组，完成对全科室病历的质量监管与考核；第四级质控科，完成对全院病历的质量监管与考核，并公示考核结果，进行奖惩与优化。

（二）调整电子病历质控方式

第一，电脑质控。依托多种逻辑校验规则展开结构化电子病历的质控，该方法也是当前多数医院普遍使用的质控方法。具体有：国家与相关标准要求的必填项不得为空；患者出生日期与年龄必须相对应；当血费大于0 时血型不得为空；当检测到肿瘤编码后必须具备形态学编码等等。通过这样的方式，能够在减少质控员工作量的同时，降低人工质控的误差，促使结构化电子病历的质控效率效果提升。

第二，人工质控。为了更好的保证结构化电子病历的质量，人工质控也必不可少。医院结合自身实际情况，安排病案室编码员完成电子病历的审核。在检查中，重点核对诊断、手术等内容，对存在编码错误或漏编的病历进行登记。笔者认为，根据医院的实际情况可进行抽查，如月出院患者数在六七千人次可每月抽取600 份病历展开首页质控；每月在各个科室抽取240 份病历完成疾病、手术操作等项目的质控；每月在各科室内抽取180 份病历跨科展开质控，一旦发现问题及时反馈并解决。

（三）积极落实计算机自动质控

1.结构化模板

对于结构化模板来说，其主要应用于对医生书写病历的过程提供指导与帮助，确保电子病历填写的标准性。结构化模板可以划分为多个层次，包括元数据、嵌入式对象以及病历子模板。其中，元数据主要为SNOMED 术语对象，具有不可拆分特点；嵌入式对象一般由不同维度的元数据构成；病历子模板由元数据与嵌入式对象构成，这就构成了结构化模板。

2 相关数据信息的获取

依托系统服务，结构化电子病历系统可以完成患者个人基本信息、手术信息、重要医嘱等内容的获取，为计算机自动化质控的实现提供有力支持。

3.多项监控

第一，时限类监控。主要实现了与患者入科时间有关的项目监控，具体有：首次病程记录、入院信息、主治医生与主任医师的首次查房记录等等。当患者完成入科后，系统自动将生成监控项目，并利用表格的形式显示与输出。此时，设定患者入科时间为起始时间，在时限时间内未完成相应监控项目的填写，则该病历会在系统中自动扣分。

第二，书写频次监控。主要实现了与患者病情变化有关的项目监控，具体包括日常病程、病重、病危记录等。这些内容的填写有着差异性的频次要求。在监控中，以患者的入科时间为起始时间、以当前系统时间为截止时间，系统通过对相应模板调动频次与设置次数进行对比，可以完成电子病历的质控。一旦发现调动频次小于规定次数，则系统自动提示医生进行补写。

第三，医嘱类监控。主要实现了与重要医嘱有关的项目监控，具体包括抢救、输血、病重、病危、死亡等。这些内容的填写具有一定标准要求。数据中心的建设让数据达到一数一源的效果，系统可读取相关的医嘱代码，查询是否调动相应模板，若模板没有调动记录，系统能够自动扣除该病历的医嘱类监控分数。

第四，手术类监控。主要实现了与手术相关的项目监控，具体包括术前讨论、手术记录、术后小结等。同样在数据中心的支持下，数据得以共享，能够完成术后登记表的识别与提取，比对书写时间、相关模板调取情况进行判断，并对未依照标准要求的操作进行扣分。

第五，规范书写类监控。判断病历内容填写的规范性与全面性，一旦发现内容缺失，则无法通过审签。

当前，我院的电子病历质控管理系统仍在不断完善。笔者认为，这些监控项目是当前电子病历质控管理系统构建的主要功能，也能表现系统的完善程度，在医院病历管理工作升级中发挥着重要作用，需要重点关注与引入。

四、总结

综上所述，现阶段，结构化电子病历成为各大医院的主要选择。依托基于XML 电子病历编辑器、CS 构架技术，能够完成结构化电子病历系统的构建。通过引入首页质控体系、使用电脑质控与人工质控相结合的方式、积极落实计算机自动质控，实现了结构化电子病历的质量控制与保证，增强了电子病历管理的效率效果，推动了医院的服务升级，为医院信息化建设提供了更好支持。