经皮肾镜配合第四代EMS碎石清石系统治疗复杂性肾结石患者对其肾功能的影响

胡建峰 单林林

(长安医院泌尿外科，陕西 西安 710016)

复杂性肾结石是指直径>2.5 cm的肾结石，有40.0%～75.0%患者存在腰痛症状[1]。临床针对复杂性肾结石首选经皮肾镜治疗，但单通道经皮肾镜无法一次性全部清除肾结石。第四代EMS碎石清石系统集合气压弹道与超声碎石等优势，能提高标准通道术野清晰度，减轻肾功能损伤。本研究探讨经皮肾镜配合第四代EMS碎石清石系统治疗复杂性肾结石患者对其肾功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年6月至2018年6月复杂性肾结石患者130例，依据治疗方案分为观察组和对照组，各65例。对照组男42例，女23例；年龄30～74岁，平均(47.11±7.73)岁；结石直径0.7～1.8 cm，平均(1.31±0.16)cm；发病部位左侧37例，右侧26例，双侧2例。观察组男39例，女26例；年龄29～75岁，平均(46.74±8.14)岁；结石直径0.9～1.7 cm，平均(1.29±0.14)cm；发病部位左侧36例，右侧25例，双侧4例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)影像学检查确诊为复杂性肾结石；(2)患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)有麻醉或手术禁忌证；(2)盆腔游走肾、重度肾下垂等；(3)急性泌尿系统感染；(4)伴有肾畸形、输尿管狭窄、结石远端梗阻、多发息肉等；(5)精神行为异常。

1.2方法

1.2.1对照组 实施传统微创经皮肾镜穿刺气压弹道取石术。行硬膜外麻醉或全麻，取截石位，行膀胱镜患侧输尿管逆行插管，导管末端无菌固定，然后换变为俯卧位，垫高患侧20°。选取肩胛下角线、腋后线及第11～12肋间相交位置为穿刺部位。向输尿管导管注入生理盐水，建立人工肾积水通道。B超条件下穿刺，构建皮肾通道(24F)。在低压灌注环境条件下，将经皮肾镜插入，直视条件下以气压弹道碎石机寻找并清除结石，较大碎石以取石钳取出，较小结石应用生理盐水冲出。探查结石残留情况，术后造瘘管固定。术后应用抗生素以防泌尿系感染，术后3 d后行X线检查观察结石残留情况。

1.2.2观察组 实施经皮肾镜配合第四代EMS碎石清石系统治疗。气管插管全麻，先行截石位，行膀胱镜患侧输尿管逆行插管，留置输尿管导管(F5-6号)及Foley氏尿管，体位更改为俯卧位，垫高腹部，首先利用B超定位，选取11间或12肋下腋后线与肩脚下线之间区域为穿刺点，在B超引导下将穿刺针(16G)往积水肾上盏方向穿刺，拔出针芯，见尿液滴出，沿穿刺针鞘引入导丝，沿导丝使用筋膜扩张器向肾作扩张通道，由Fr8-Fr24扩张，最后留置Fr24操作鞘，沿操作鞘置入肾镜、第四代EMS碎石清石系统。第四代EMS碎石清石系统参数：超声能量80.0%、能量100.0%、占空比80.0%、气压弹道碎石频率10～12 Hz。粉碎并吸出质地较松软结石，超声、气压弹道联合粉碎并吸出质地较硬结石。感染严重且积脓明显者，先使用超声负压吸附系统将脓液吸净，然后实施Ⅱ期碎石清石。术毕，留置D-J管(F5或F6)，退出经皮肾镜，置入肾造瘘管(F14～20)。术后3～5 d行腹部平片复查，残留较大结石者，应用Ⅱ期碎石或体外冲击波碎石辅助治疗；无较大结石残留者，拔除肾造瘘管。术后应用抗生素以防泌尿系感染。

1.3观察指标 比较两组手术相关指标，并发症发生率，术前与术后24、48 h肾功能指标[血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)]、血清炎性因子水平[降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]。

2 结 果

2.1手术相关指标 观察组I期结石清除率高于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2肾功能指标 术后24、48 h两组肾功能指标较术前下降，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组术后24、48 h肾功能指标相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组肾功能指标对比

2.3血清炎性因子 术后24 h，两组血清炎性因子水平较术前均升高(P<0.05)；术后48 h，两组血清炎性因子水平较术后24 h均下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清炎性因子比较

2.4并发症发生率 观察组严重术后出血1例，局部组织损伤2例，并发症发生率4.62%。对照组严重术后出血3例，局部组织损伤6例，严重感染1例，并发症发生率15.38%。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

经皮肾镜作为临床治疗复杂性肾结石首选方案，能降低因开放手术所致疼痛发生率，缩短手术时间，但其术中出水速度缓慢，易降低术野清晰度，增加菌血症、败血症发生危险，降低手术安全性[2-3]。第四代EMS碎石清石系统主要包括合二为一的气压弹道碎石及高效能超声碎石系统、负压吸引系统，能明显提高碎石、清石效率，缩短碎石时间，且超声负压吸附清除影响视野的血块、絮状物，提高视野清晰度，并利用超声吸附功能吸出肾盏内隐藏小结石，提高结石清除率。

BUN属蛋白质代谢产物，当肾小球滤过率在正常值50%及以下时，BUN水平呈高表达状态。SCr主要由肌酸经非酶脱水反应所致，其浓度含量与肾功能损伤呈正相关。侵入性手术可激活免疫系统，诱发成纤维细胞、单核巨噬细胞释放刺激因子，介导炎症反应，引发机体组织不同程度损害[4-5]。本研究结果发现，观察组I期结石清除率高于对照组，住院时间短于对照组(P<0.05)。术后24、48 h两组肾功能指标较术前下降(P<0.05)，但两组相比无差异(P>0.05)；术后24 h，两组血清炎性因子水平较术前均升高(P<0.05)；术后48 h，两组血清炎性因子水平较术后24 h均下降，且观察组低于对照组(P<0.05)。观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。与邱承俊研究[6-7]相符。说明经皮肾镜配合第四代EMS碎石清石系统治疗复杂性肾结石，可有效提高I期结石清除率，缩短住院时间。经皮肾镜配合第四代EMS碎石清石系统联合具有以下优势：(1)应用标准通道，能加快术中出水速度，提高视野清晰度；(2)肾镜无需反复进出，利用机械取石，能降低通道迷失发生率，减轻对肾脏损害，利于减轻术中肾实质灌注压，提高结石清除率，缩短术后康复进程[3，8]。

综上，经皮肾镜配合第四代EMS碎石清石系统应用于复杂性结石患者，有利于提高I期结石清除率，调节应激反应，减小对肾功能影响，减少并发症，缩短住院时间。