头皮神经阻滞在保留自主呼吸的老年患者颅骨钻孔引流术后康复中的研究

彭晶 方开云 杨淼 宫茜 陈静 上乃莹

(贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002)

颅骨钻孔引流术是治疗硬膜下出血的主要手段之一，由于操作时间短，术中骨缺损和创伤均较小，该手术可在局部麻醉和全身麻醉下完成[1-2]。部分患者因伴随有精神症状，不能有效配合局部麻醉，同时，外科医生担心清醒患者在手术过程中因不自主的活动，增加手术操作的风险，影响手术的效果，也推荐患者选择全身麻醉。但全身麻醉会增加老年患者术后并发症的发生风险，导致苏醒时间延长；尤其对于一些有合并症的患者，全麻插管有可能增加患者围术期心脑血管并发症发生的风险。自从头皮神经阻滞在本院开展以来，本科室也逐渐开始使用该技术来辅助神经外科手术的围术期麻醉管理。本研究回顾性地分析了2017年3月至2019年5月择期和急诊行硬膜下血肿颅骨钻孔引流或小窗口开窗引流手术患者164例，探讨不同麻醉方式对此类老年患者术后康复的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象 经本院伦理委员会批准，收集了我院2017年3月1日至2019年5月31日因硬膜下血肿行颅骨钻孔引流术或小窗口开窗引流术的患者164例，年龄≥60岁，ASA分级1～3级，其中全身麻醉组患者84例，头皮神经阻滞组患者80例。主要观察指标为术后并发症发生率，次要指标为患者围术期生命体征变化，使用血管活性药物的次数，ICU机械通气时间，ICU停留时间，以及住院时间和30 d内死亡率。

1.2方法 行头皮神经阻滞患者的选择主要由外科医生和麻醉医生以及患者的基本情况综合决定，该手术均由神经外科专科麻醉医生实施，根据患者行颅骨钻孔引流的部位以及头皮神经的解剖分布，分别对手术区域进行一支或多支头皮神经阻滞。头皮神经阻滞在小剂量药物镇静和镇痛后进行，一般采用0.375%罗哌卡因与肾上腺素1∶200 000，每支神经注射约1～3 mL局麻药物[3]。

2 结 果

2.1一般情况 术前血常规、血生化及围术期血流动力学指标的比较 164例患者中，男女比例差异有统计学意义(P=0.035)；ASA分级为1～3级，麻醉分级、患者年龄在不同麻醉方式中差异无统计学意义(P>0.05),见表1。两组术前血色素、HCT、肝肾功能等血常规，血生化指标，以及术中输注液体量、术后出血量、尿量等比较差异无统计学意义(P>0.05)；全身麻醉组术中输注浓缩红细胞及血浆制品高于神经阻滞组，差异有统计学意义(P<0.05)；术中全身麻醉患者血压、心率等生命体征均较神经阻滞组显著降低(P<0.05)。

表1 两组患者围术期血常规、血生化及血流动力学指标比较[n(%)]

2.2术中血管活性药物的使用次数及术后并发症比较 手术过程中，两组使用降压药物的次数、肺部感染、术后是否气切等差异无统计学意义(P>0.05)；全身麻醉组升压药物的使用次数显著多于神经阻滞组，差异有统计学意义(P<0.001)。两组并发症相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术中血管活性药物的使用次数及术后并发症比较[n(%)]

2.3术后ICU机械通气、ICU停留、住院时间比较 全麻患者术后送ICU进行机械通气时间以及在ICU停留时间均较神经阻滞患者显著延长(P<0.05)；而两组的术前住院时间、术后住院时间及总住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组术后ICU机械通气、ICU停留、住院时间比较

3 讨 论

硬膜下血肿是神经外科老年患者中较常见的一种疾病，发生率约占颅内血肿的10%，积血量可达100～300 mL[4]。颅骨钻孔或小窗口开窗引流是神经外科治疗慢性硬膜下血肿的主要方式[5]。传统的钻孔引流可以采用局部麻醉或全身麻醉的方式，对于有合并症的患者，全身麻醉风险较大，同时，因恐惧，意识状态改变等原因，不能配合局部麻醉的患者，可考虑采用神经阻滞联合基础麻醉下进行。头皮神经阻滞是目前常用的局部镇痛技术，适用于开颅手术的患者。研究[6]表明头皮神经阻滞能有效的减少术中阿片类药物的使用并调节手术患者围术期应激反应，同时使患者术中血流动力学更平稳，其作用在进行三钉头架放置时尤为突出[7]。

本研究结果显示，神经阻滞组较全身麻醉组术中血流动力学更稳定，并且术中血管活性药物的使用也较全身麻醉组显著减少。头皮神经阻滞是目前进行清醒开颅手术，语言功能唤醒手术的基础[3,8]，是整个手术过程中维持患者术中镇痛的重要技术。研究认为头皮神经阻滞较切口局部浸润麻醉能更有效地减轻开颅后疼痛，效果确切且持久[9]。本研究通过解剖标志和超声定位，对头部相关区域进行神经阻滞，可使患者达到有效的术中和术后镇痛效果。神经阻滞组无阻滞失败情况发生，但有2例患者在基础麻醉下出现呼吸抑制不能缓解，从而改为全身麻醉。由于头皮神经阻滞往往需要对几支神经进行阻滞才能对手术区域起到完全镇痛作用，而进行神经阻滞的操作会使患者产生难以忍受的疼痛。因此，我们在操作前给予了小剂量舒芬太尼镇痛，并全程以右美托咪定辅助镇静，再进行神经阻滞的操作。右美托咪定是选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用，一般情况下不会对患者呼吸产生抑制作用，同时，有研究[10]表明，联合右美托咪啶可增加神经阻滞的麻醉效果并延长其作用时间。并且右美托咪定与咪达唑仑、芬大尼、舒芬太尼相比，均有更好的减少手术中患者体动反应和维持血流动力学稳定的作用[11-13]。然而，多种药物的联合使用对有合并症的老年患者也有可能出现呼吸抑制和循环抑制的情况，应在术中进行严密的监测。

本研究中，两组并发症相比，差异无统计学意义(P>0.05)。研究[14]表明机械通气时间过长是肺部感染发生的高危因素，同时也是患者术后恢复时间较长及术后并发症发生的危险因素。本研究结果显示，全麻患者术后送ICU进行机械通气时间以及在ICU停留时间均较神经阻滞患者显著延长(P<0.05)。慢性硬膜下血肿颅内血肿清除后，脑膨胀迟缓及硬膜下积液、积气是术后患者恢复的一大难题。

综上，神经阻滞联合基础麻醉可用于神经外科手术术后镇痛以及颅骨钻孔或小窗口开窗引流术中，特别适用于有合并症不能耐受全身麻醉也不能配合进行局部麻醉的患者。神经阻滞联合基础麻醉不仅能给予患者较好术中术后镇痛，还能更好的维持患者围术期血流动力学的稳定，减少术后并发症的发生，缩短ICU停留时间，加速患者术后康复。但本研究也存在一些问题：没有对两组患者术后进行疼痛评分；由于目前局部麻醉进行钻孔引流的患者例数较少，也未纳入此回顾性研究内，需在后期进一步研究。