急性冠脉综合征患者PCI 术后1 年发生不良心血管事件风险预测模型的构建及评价

孙阳阳 ，隋萍，刘晓红，董玉娇，王娅楠

（1.潍坊医学院护理学院，山东 潍坊261000；2.潍坊医学院附属医院a.护理部；b.心内科，山东 潍坊261031）

急性冠脉综合征的特征为起病急、病情快、病死率 高，发生不良心血管事件（Major adverse cardiovascular events, MACE）的概率大[1]。 关于不良心血管事件至今没有一个明确的定义，相关文献和资料显示[2]，目前临床应用最广泛的不良心血管事件主要包括心源性死亡、充血性心力衰竭、心绞痛复发、非致死性心肌梗死、严重心律失常、再次血运重建。 经皮冠状动脉介入治疗 （percu-taneous coronary intervention，PCI）是指用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的方法[3-4]，目前已成为治疗冠心病的主要手段， 但PCI 术只能机械性地改变冠状动脉管腔的几何形态， 没有消除导致疾病的危险因素， 患者术后仍有再发不良心血管事件的风险[5-6]。 因此，本研究在探究其发生危险因素的基础上构建风险预测模型， 旨在预测急性冠脉综合征患者PCI 术后1 年发生不良心血管事件的发生率，为监测不良心血管事件的发生和疾病的一级预防提供评估工具。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2017 年6 月—2018 年5 月潍坊市某三级甲等医院心内科诊断为急性冠脉综合征PCI 术后1 年随访的271 例患者的病历资料。 纳入标准：（1）诊断为急性冠脉综合征，并接受PCI 术治疗1 年随访复查的患者。 （2）年龄＞18 周岁的患者。 （3）住院期间无主要临床并发症，如心肌梗死、心绞痛、靶病变血管重建。 （4）病历资料完整。 排除标准：（1）合并严重肝、肾功能障碍，恶性肿瘤、精神障碍的患者。 （2）入院时已发生心源性休克。 将入选的271 例患者按照随访时间的先后顺序进行分组[7-8]，按照7∶3 的比例分为模型组和验证组，即先进入研究过程的符合纳入排除标准的前70%的病例资料作为模型组， 后进入研究的30%的病例资料为验证组。模型组用于构建风险预测模型，验证组用于验证模型的预测准确性。 模型组有190 例患者，有61例发生不良心血管事件，不良心血管事件的发生率为32.1%；验证组有81 例患者，有28 例发生不良心血管事件，不良心血管事件的发生率为35%。 收集的271 例患者中共有89 例（32.8%）患者发生不良心血管事件。其中心绞痛复发42 例（47.2%），非致命性心肌梗死12 例（13.5%），充血性心力衰竭9 例（10.1%），严重心律失常14 例（15.7%）， 再次血运重建10 例（11.2%），心源性死亡2 例（2.3%）。

1.2 研究方法

1.2.1 危险因素调查表 在征得所调查医院医务部门的同意后，研究者在参考国内外文献分析[9-11]的基础上， 结合临床专家和护理专家的意见确定基本资料的具体观察指标， 通过自设患者资料调查表由经过统一培训的调查员采用统一的判断标准进行资料的收集，（1）一般情况：年龄、性别、住院时间、左主干病变、急性冠脉综合征的类型、心功能分级、心率、收缩压、冠心病年限；（2）既往史以及临床合并症：吸烟史、冠心病史、高血压病史、高血脂病史、糖尿病病史、COPD 病史、脑血管病史、肾功能不全、支架植入个数、院外心脏骤停；（3）实验室辅助检查：低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯、空腹血糖、胆固醇、尿酸、血红蛋白、中性粒细胞、脑钠肽、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、谷氨酰转肽酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、射血分数值、红细胞分布宽度标准差;用药管理：术后口服抗凝药物的时间。其中合并症相关的诊断均是医师按其临床标准、 实验室检查或其他相关诊断方法所确诊的疾病。

1.2.2 资料收集方法 研究人员从病案室调取资料，提取关键词为对疾病主要诊断为“急性冠脉综合征”或“药物洗脱支架”等患者的病例资料进行筛查，登录病例随访系统， 筛选诊断为急性冠脉综合征患者PCI 术后1 年随访的患者， 研究小组成员使用自行设计的资料调查表对所需要的病历资料进行调查。 调查后由专人保管并对5%～10%的患者数据资料进行核查，另一研究人员进行统计分析。本研究得到医院伦理委员会批准 （维医附医伦研2020 第10号），研究人员在资料收集的过程中严格遵循资料保密原则。

1.3 观察终点事件 观察终点事件为PCI 术后1年发生不良心血管事件； 不良心血管事件包括心源性死亡、充血性心力衰竭、心绞痛复发、非致死性心肌梗死、严重心律失常、再次血运重建。

1.4 统计学方法 本研究采用SPSS 22.0 进行数据的统计分析，计数资料采用频数、百分比表示，组间比较采用卡方检验， 服从正态分布的计量资料用均数±标准差表示， 组间比较采用两独立样本t 检验；非正态分布的计量资料使用中位数及四分位数进行描述，并采用秩和检验；对模型组进行单因素分析，将P＜0.05 的变量纳入多因素分析，多因素分析采用二元Logistic 回归分析， 逐步向前法筛选独立危险因素并建立风险预测模型。计算风险预测模型得分，并采用ROC 曲线分析该模型的约登指数（Youden index，YI）、临界值、敏感性及特异性[12]，并将81 例验证组患者对模型的预测效果进行验证。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 急性冠脉综合征患者PCI 术后1 年发生不良心血管事件风险因素的单因素分析 见表1。

表1 急性冠脉综合征患者PCI 术后1 年发生不良心血管事件风险因素的单因素分析（n=190）

续表1

从表1 可见： 将模型组190 例患者分为发生不良心血管事件组和未发生不良心血管事件组，有61例患者发生不良心血管事件， 不良心血管事件发生率为32.1%， 采用单因素分析比较模型组发生不良心血管事件和未发生不良心血管事件患者的基础资料及临床资料等变量的差异， 由分析得， 左主干病变、高血压、吸烟史、支架植入个数、低密度脂蛋白、中性粒细胞、血红蛋白、糖尿病、冠心病年限等9 项风险因素与急性冠脉综合征患者不良心血管事件的发生与否存在统计学差异（P＜0.05）。

2.2 急性冠脉综合征患者PCI 术后1 年发生不良心血管事件风险因素的多因素分析 在模型组中，以是否发生不良心血管事件作为因变量， 将单因素分析中具有统计学意义的危险因素（左主干病变、高血压、吸烟史、支架植入个数、低密度脂蛋白、中性粒细胞、血红蛋白、糖尿病和冠心病年限）作为自变量，纳入到二元Logistic 回归中进行分析， 变量赋值如见表2。 Logistic 回归结果表明，左主干病变、高血压、吸烟史、支架植入个数、低密度脂蛋白、中性粒细胞、血红蛋白是独立危险因素，最终建立预测模型为P=ex/（1+ex），其中e 为自然对数，X=-7.476+2.352×左主干病变的赋值+2.061×高血压的赋值+1.479×吸烟史的赋值+1.036×支架植入个数的赋值+3.526×低密度脂蛋白的赋值+1.096×中性粒细胞的赋值-0.487×血红蛋白的赋值，见表3。

表2 急性冠脉综合征患者PCI 术后发生不良心血管事件影响因素变量赋值

表3 预测急性冠脉综合征患者PCI 术后1 年发生不良心血管事件的Logistic 回归结果

2.3 ROC 曲线对急性冠脉综合征患者PCI 术后发生不良心血管事件风险预测模型的预测效果 本研究采用ROC 曲线下面积对模型进行评价，见图1。以约登指数最大值对应的风险概率P 作为最佳临界值。 ROC 曲线以灵敏度为纵坐标、1-特异度为横坐标， 当曲线下面积为0.5～0.7 时， 表示诊断价值低；当曲线下面积为0.7～0.9 时表示预测效果中等，预测效果可接受；当面积＞0.9 时，表示预测效果极好[13]。 所建立的评估模型在检测样本中最终测得风险预测模型的ROC 曲线下面积为0.718 （95%CI：0.629～0.807，P＜0.001），此时最大约登指数为0.420，以最大约登指数0.420 选取最佳临界值，即0.867，灵敏度为62.3%，特异度为79.7%，模型的预测效能在中等水平，说明该模型对不良心血管事件有较好的判别能力，实用价值较高，可用于急性冠脉综合征患者PCI 术后发生不良心血管事件的风险因素的筛查。

图1 预测急性冠脉综合征患者PCI 术后发生不良心血管事件的ROC 曲线图

2.4 急性冠脉综合征患者PCI 术后发生不良心血管事件的风险预测模型临床验证效果分析 将81 例验证组患者纳入模型对模型的预测效果进行验证，根据本预测模型的公式：P=ex/（1+ex），X=-7.476+2.352×左主干病变的赋值+2.061×高血压的赋值+1.479×吸烟史的赋值+1.036×支架植入个数的赋值+3.526×低密度脂蛋白的赋值+1.096×中性粒细胞的赋值－0.487×血红蛋白的赋值，当P≥0.867 时认为患者会发生不良心血管事件。 本模型预测23 例会发生不良心血管事件，58 例不会发生不良心血管事件；实际发生不良心血管事件有28 例， 不会发生不良心血管事件有53例。 绘制验证组ROC 曲线，ROC 曲线下面积为0.756（95%CI：0.682～0.830，P＜0.001，如图1 所示），灵敏度为89.5%，特异度为85%，准确率为81.4%，表示此风险评分表具有较好预测价值。

3 讨论

3.1 建立急性冠脉综合征患者PCI 术后发生不良心血管事件风险预测模型的意义 本研究结果显示，271 例患者患者中共有89 例患者发生不良心血管事件，可能与患者的健康意识、生活方式、用药管理以及院内健康教育等有关。 既往关于急性冠脉综合征患者PCI 术后发生不良心血管事件的研究多局限于危险因素的探究[14-15]，尚无相应的风险预测模型，这对于临床预防不良心血管事件的发生、发展仍然有较大发展空间。 依据预测模型对高风险患者进行早期识别并提前干预， 有利于降低急性冠脉综合征患者PCI 术后不良心血管事件的发生率， 改善预后及生存质量， 降低患者及家属的各种负担与负性情绪，提高医护人员的工作效率。

3.2 急性冠脉综合征患者PCI 术后发生不良心血管事件风险预测模型的危险因素分析

3.2.1 左主干病变 本研究结果显示， 左主干血管病变是急性冠脉综合征患者PCI 术后发生不良心血管事件的独立危险因素， 左主干病变发生不良心血管事件的概率是其他血管病变发生不良心血管事件的8.065 倍。 分析原因：左主干血管支配供应心肌范围广泛，提供左心室约70%的供血，左主干病变患者心肌在长时间供血不充分条件下易出现心律失常和心功能减退现象，虽然在介入治疗中能够获益，但是与其存在的高风险相比加之基础疾病的影响[16]，极易发生不良心血管事件。因此，提示充分地做好术前与术后评估，最大程度降低PCI 术的风险，获得满意的疗效。

3.2.2 高血压 本研究结果显示，有高血压的患者发生不良心血管事件的概率是无高血压患者的1.944倍。分析原因：高血压的患者动脉壁受到持续高压的冲击，易损伤血管内皮，使得斑块容易破裂，另外，血压控制异常使得体内形成的栓子游走， 出现冠状动脉再狭窄的机率升高[17]；因此，PCI 患者术后应重视血压的持续检测与控制，尤其是合并有高血压的患者，术后应使血压控制在合理范围内，降低其对靶器官的损害，进而减少不良心血管事件的发生，提高术后生存质量。

3.2.3 吸烟史 本研究结果显示，有吸烟史的患者发生不良心血管事件的概率是无吸烟史患者的2.226倍。分析原因：吸烟不仅与冠心病的发生率和病死率有关，还严重影响着PCI 患者的预后，Eagle 等[18]证实，血管重建术后继续吸烟的患者，其不良心血管事件发生风险较戒烟患者大幅增加， 且心绞痛发作和再住院率也明显增加。因此，护理人员应耐心的对患者讲解吸烟的危害并鼓励患者戒烟， 减少PCI 术后不良心血管事件的发生。

3.2.4 支架植入个数 多枚支架植入是支架内再狭窄和支架内血栓形成的危险因素， 即PCI 术中植入支架的数目越多， 不良心血管事件的发生率可能会越高； 因此护士应指导患者长期口服抗凝降血脂药物，保护好支架血管，提高患者的自我管理能力，降低支架及危险因素因素对血管内皮造成的损害。

3.2.5 低密度脂蛋白 低密度脂蛋白与冠心病的发生呈正相关，是防治心脑血管疾病的首要目标，是发生不良心血管事件的独立危险因素。高基线水平的低密度脂蛋白存在更严重的糖、 脂代谢异常，PCI 术后不良心血管事件发生的危险度更高。 因此，护理人员应根据患者血脂水平和医嘱，告知患者按时按量服用降脂药物以及日常饮食和运动对降低血脂的必要性，提高患者的健康意识，保持健康的生活方式。

3.2.6 中性粒细胞 本研究结果显示， 中性粒细胞是急性冠脉综合征患者PCI 术后发生不良心血管事件的独立危险因素，分析原因：中性粒细胞与动脉僵硬度有关，中性粒细胞偏高容易引起对动脉内皮细胞的黏附，加速动脉动脉粥样硬化、血栓的生成。 因此，临床护士应叮嘱患者多喝水、清淡饮食，遵医嘱给予药物治疗并定时复查血常规。

3.2.7 血红蛋白 血红蛋白水平是引起不良心血管事件的重要因素。 研究显示[19-20]，贫血组不良心血管事件的发生率明显高于非贫血组， 且随着贫血的加重，不良心血管事件的发生率明显升高。 分析原因：对急性冠脉综合征患者而言， 冠状动脉阻塞通常不是完全闭塞， 心肌供氧和耗氧之间的平衡决定了死亡和再发缺血的发生率。因此，临床护士应指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素类食物并根据患者的症状和医嘱给予药物和输血治疗。

3.3 研究的创新性和局限性 本研究构建了急性冠脉综合征患者PCI 术后1 年发生不良心血管事件的风险预测模型， 在一定程度上补充了既往风险评估工具缺乏的空白， 并且预测模型资料数据获取简单、方便，可为临床预防不良心血管事件的发生提供参考。研究局限性在于在小样本数据的验证中，因验证样本量较小， 更准确的实际预测效果有待大样本临床实践得出。

4 结论

本研究构建了急性冠脉综合征患者PCI 术后1年发生不良心血管事件的风险预测模型， 该模型具有良好的预测效果， 对可能发生PCI 术后不良心血管事件的危险因素进行准确的评估和预判， 并做出准确识别和及时处理， 为监测不良心血管事件的发生和疾病的一级预防提供评估工具， 对指导临床医护人员主动开展风险管理具有重要意义。