论医院病历档案管理现状及改革对策

文/南平市第一医院病案室 鄢鲜花

医院病历档案是记录病人诊断、治疗以及护理等一系列重要信息的载体，是患者了解个人病情的重要信息来源，对医生来说，则是积累医疗经验、开展医疗研究的关键性材料。因此，医院在不断发展的过程中，除了要提高医疗技术水平，同样也需要加强医疗档案管理的能力。本文以医院病历档案为主体，分析目前医院病历档案管理中存在的问题和在医院发展中的重要性，并提出改革医院档案管理的策略。

一、医院病历档案管理现状

（一）缺乏综合素质较高的管理人员。医院病历档案的管理从整体上来看，缺少综合素质较强的专业人员来支持，从事这部分工作的人员大多是从其他岗位调转过来的，有的是医务人员，有的则是工勤人员，因此整体的管理队伍素质并不高。一方面，没有专业的病历档案管理理论知识和实际的工作经验；另一方面，未参加病历档案管理相关的培训，基础知识薄弱，对于病历档案的规范性操作和方法了解较少，从而影响了病历档案管理的实际效果。

（二）医院病历档案信息化建设落后。在互联网时代，各行各业在管理上逐步向信息化转变，医院病历档案管理作为医院整体管理的一部分，同样也需要遵循与时俱进的理念。目前，很多医院购置了病历档案管理硬件设备，但是在软件的创建上并不理想，很多软件较为落后，存在严重的安全风险。在大数据应用愈加广泛的今天，系统软件更新换代非常快，因此为了使医院档案管理能够跟上时代发展的潮流，并且保证各项病历数据的安全性，要加强病历档案的信息化建设，应用强有力的科学技术提高数据防御水平。

（三）领导层对病历档案管理缺乏充分的认识。病历档案的管理在部分领导层中认识并不到位。一些领导者更加注重医院业务的发展、医疗技术水平的提升等要素，却对病历档案管理有所忽视，因此很多病历档案没有专用场地来管理，资料随意堆积。信息化时代，医院病历档案基本实现了电子档案和纸质档案相结合的管理方式。按照规范性的管理要求，病历档案需要保管大约15年，特殊的病历档案管理时限更长，病历档案的保管需要有专人和适宜的场所来实现。但是因为部分领导者缺乏必要的重视，病历档案管理室的建设投入资金很少，设备不达标，因此符合标准要求的病历档案管理人员和场所都有所欠缺，在这种环境下，病历档案很容易丢失或者是霉变。

（四）病历档案管理缺乏规范性。病历档案的规范性体现在多个方面，包括管理过程的规范性、原件生成的规范性，规范性的病历档案对于今后医院各项研究以及病人病情的查阅具有极大的帮助，这也同样是病历档案管理的基础性要求。但是在实际病历档案的管理中，方方面面都存在管理不规范的行为。首先，档案原始资料阶段，部分医护人员书写潦草，内容非常简单，对于病情的诊断不到位，特别是一些危急病人的诊断书，出现漏填等现象，导致实际的病患信息无法高质量地在病历档案中被统计，同时也增加了病历管理工作的难度。其次，在诊断依据的填写上，部分医护人员缺乏科学的依据，诊断的先后顺序以及轻重缓急往往没有确切的说明，尤其一些病历对临床医师的处理意见和查房情况并没有做出正确的标注。最后，从医院病历档案管理的本身来说，很多医院都建立了档案管理体系，但是病历档案却有缺失的现象，从而导致这部分管理存在独立性，无法发挥强有力的作用。在这种情况下，针对病历档案的管理，医院没有统一的管理标准，所以在管理内容、方法等要素上各个医院存在差异性，实际操作过程中没有规范性的条例，影响了病历档案的应用效果。

二、医院病历档案管理的重要性

病历档案包含非常多有价值的信息，通过文字、图片、表格等多个元素的结合，记载了患者疾病产生状态、诊断情况、检查结果以及治疗过程、护理状况等多种信息。不仅能够让患者对自己的病情有明确的认识，还可以帮助医生不断积累经验，钻研相关疾病。因此在医院管理中，医院病历档案的管理是至关重要的一个环节，我国针对医院医疗病历档案颁布了相关的法律，进一步增加了人们对病历档案的重视程度。对于医院来说，病历档案能够持续追踪调查患者的病情，并且可以健全医院内部的管理工作，因此需要进一步加强病历档案的管理。

三、改革医院病历档案管理的对策

（一）提高人员素质，提高病历档案管理水平。档案管理人员的操作能力直接影响病历档案的使用效果，因此在改革的过程中，需要增强管理人员的综合素质，构建专业化的人才队伍。这需要医院针对病历档案管理工作人员展开阶段性的培训和考核，推动档案管理人员在思想和方法上转变，并不断积累经验，提高病历档案管理的水平。首先，在档案管理队伍的组建上，要引进专业的人才，他们具备一定的管理能力，并掌握相关政策和法律，利用自身已有的技术为病历档案的管理注入新的血液。其次，医院要组织系统性的训练活动，周期性地训练病历档案管理人员对信息技术的操作水平，并由专家传授丰富和专业的知识。最后，医院需要分配有关人员参加病历档案的继续教育，不断学习先进的管理知识，通过多样化的知识学习来转变观念，开拓思维，为今后医院的病历档案管理创建科学、完善的管理模式，提高医院的竞争能力。

（二）进一步规范病历档案管理。病历档案是重要的信息查询平台，为保证管理工作顺利开展以及今后病历信息有充分的利用价值，需要进一步规范病历档案的管理。以档案目前的实际管理情况为主创建科学的管理系统，合理配置人力、物力等要素。并且加强宣传，不管是病历生成者，还是病历收集、整理人员，都需要主动认识到病历档案的重要性，相互配合来提高病历档案管理的质量。首先，创建独立的病历档案团队，全面检查病历，按照当前的病历档案管理情况制定统一且可实施的评价标准，确保各项管理工作有具体的条例可供参考。如果在管理的过程中，某项操作存在不规范的行为需要及时做出调整，并且应用可行性标准处理。其次，病历档案包括了整理、分类以及装订等一系列流程，为了保证各项工作在规范性的标准内操作，要制定奖惩措施，提升工作人员的责任意识。最后病历档案的各项管理还需要确保能够符合国家的法律法规，因此，要建立档案编目和供应小组，实施规范性的编码和统计等工作，同时要审查档案装订的标准性、规范性等内容，以防止违规性的操作给医院带来不必要的损失。

（三）强化病历档案管理信息化建设。信息技术已经被充分利用在各个行业，提高了行业管理的效率，并有效节省了成本，因此在医院病历档案的管理中要加强对信息化的建设。一方面，对现有的管理设备进行更新换代，在硬件和软件上充分满足病历档案管理的基础物质要求；另一方面，要提高资金投入力度，大力引进先进的信息技术，提高管理工作的效率和效果。随着医疗水平的提高，医院的业务逐步增多，病历档案的内容也相应变得繁杂，所以需要利用先进的信息技术加快数字化信息处理的速度。另外，还要强化病历档案的保护，促使各项数据安全运行。

（四）优化档案管理体系，使档案管理制度趋于完善。对于医院病历档案管理来说，完整且规范的管理体系是极为重要的保障，因而要从各个方面对其进行优化。其中病历档案管理制度是不可缺失的一部分，是各项针对病历档案管理工作行为的标准依据，可以对病历档案管理人员进行有效监督，以加强自身的档案管理水平，因此完善制度是医院病历档案管理工作向规范化、秩序化方向发展的关键。医院需以本单位病历档案管理的实际状况为基础，结合《医院卫生档案管理办法》和《档案法》等行业内重要的法律法规，制定行之有效且科学的病例档案管理制度，以此为医院病历档案管理工作提供稳定、可靠的保障。但在管理制度实施的过程中，医院要辅以相关的机制，对制度进行完善。比如奖惩机制的融合，如若档案管理人员对借阅的档案存在忽视行为，没有及时进行返还，那么需要做出对应的惩罚，以加强管理人员的责任意识，提升重视力度。另外，医院中的病历档案要进行统一化的管理和考核，以确保在考核评价方面能够和医疗业务同步发展。医院发展状况不断变动，对于病历档案的要求会逐步提升，而病历档案的实际价值也会有所延伸，那么所制订的病历档案管理制度需要及时更新，与实际相符，使各环节管理工作达到统一、协调的效果。

四、结语

病历档案是医院发展过程中至关重要的构成部分，记录了患者诊疗的整个流程，是医护人员积累医疗经验的重要信息来源，因此病历档案的管理不可缺失。目前，医院病历档案的管理还存在人员综合素质不达标、病历档案管理信息化建设程度薄弱、管理不规范等多方面的问题。要改革医院病历档案的管理，需要进一步规范管理模式，创建独立的病历档案团队，构建奖惩机制，严格遵循相关法律法规实施管理，并且加强病历档案管理人员的培训力度，提高病历档案管理人员的综合素质。另外，借助先进的信息技术，强化病历档案信息化建设，从而有效提高医院病历档案的管理水平。