“人因失误模型”探讨

柴海燕

【摘  要】近年来，我国各核电厂、航空、医疗等领域为了防止人因失误事件发生，逐步引入了美国核电运营学会（INPO）等国际先进的防人因失误理论和方法。本文就人因失误理论中“三个失误模型”内容的实质进行辩证分析，以期获得准确理解和应用，并探讨从人性弱点和不利客观条件的内、外因辩证关系，构建完整人因失误模型，拓展人因事件的分析思路。

【关键词】人因失误;三个模型;人性;知识;技能;规则

1.人因失误三个模型概述

自19世纪末20世纪初，随着工业化逐渐兴起，欧洲就已经有James Sully、William James等心理认知方面的学者开始进行人因事件收集、分类并做分析。其后的100多年，陆续有一些专项研究成果相继公诸于世。20世纪70年代，Rasmussen通过对工业设备监控中发生的严重失误、特别是危险的工艺装置在紧急情况期间发生的失误研究，初步建立了“知识”、“规则”、“技能”模型框架，到20世纪末，英国曼彻斯特大学心理学教授James Reason及其团队对三个模型框架进一步完善后，正式推出了三个人因失误模型（图1）——“基于知识的失误（Knowledge Based）”、“基于規则的失误（Rule Based）”、“基于技能的失误（Skill Based）”。

美国核电运营学会（INPO）在《人因管理参考手册》06-003中，引入了人因失误三个模型，我国各核电厂以及航空、医疗领域也都将三个模型作为人因理论的重点予以传授和推广。

2.“基于知识的失误”

2.1知识的属性

本杰明·布鲁姆说：“知识即认知”。知识是人们对客观世界的认知，是广义的、多元的，包含自然规律和文化等。柏拉图认为：“一条陈述能称得上是知识必须满足三个条件，它一定是被验证过的、正确的、而且是被人们相信的。”

就核电厂运行与维修而言，知识就是系统、设备的结构原理、功能、性能、参数标准以及通用的数学、物理、化学、金属材料、机械加工等多方面基础理论。

知识是客观存在的，可以通过学习、培训获得并以记忆、记录等多种方式贮存。

2.2“基于知识的失误”模型解析

“基于知识的失误”是表达“这一层次的失误源于资源有限（有限理性）和不完整或不正确的知识”——James Reason，其核心本质就是知识不足引发的失误。

“当遇到不熟悉的情况时，人们趋于做出假设来减轻精神压力。因此，人们通常趋于使用与目前情况类似的原则生成解决方案。这类解决方案的信息基础通常不充分。在基于知识的情况中，错误机会随着响应时间缩短而增加。当不熟悉的情况（尤其涉及到身体危险）突然发生且要求快速反应时的错误机会是最高的。因为人性存在限制，且相关的知识不完整，所以错误几乎是不可以避免的。”——INPO。

“基于知识的失误”往往是发生在制定规则或做决策的过程中，因为知识的局限性，人们更多表现出过度自信——“我认为、我确信……”，往往无知于自己的无知、因无知而无畏。

“基于知识的失误”使人做出错误的决定，错误的决定往往带来严重的后果。

3.“基于技能的失误”

3.1技能的属性

技能就是操作能力，是将完成一项工作任务所需要的流程、方法以及要达到的标准熟记于大脑，并通过练习转化为操作行为的能力。

技能标准用熟练度来衡量，熟练度越高，结果越好。简单的操作需要简单的技能，复杂的操作需要复杂的技能，技能不仅要学习，还要通过练习才能达到合格的熟练度。

3.2“基于技能的失误”模型解析

“‘基于技能的失误涉及到在非常熟悉环境下的高熟练行为。通常使用记忆执行，不需要很多有意识的思考或需要较少的注意力”，“基于技能表现的错误模式是不注意。基于技能的错误主要是执行错误，通常涉及注意力的疏漏和过失”——INPO。

“注意力”实质表达的是人们在施展技能过程中因“不注意”——“走神”或受“注意力疏漏”——“专注其一而忽略其二”所带来的影响，并且，特别关注人们对越是熟悉的环境和操作，风险敏感度越低，就越“不注意”。

显然，“基于技能的失误”模型没有像“基于知识的失误”模型那样按照正相关的逻辑分析技能内在因素——熟练度不足带来的失误，而是分析外在因素——“注意力”对技能发挥的影响，所分析的主体是“注意力”。

（1）如何减少技能熟练度不足带来的失误。人类应用任何一种技能，都要经过一个逐步提高熟练度的过程，这个过程是自然规律，不可逾越。

人们从生产、生活经验中总结出最多的操作技能失误是发生在技能不够熟练的阶段。除了比赛、表演类活动外，一般生产、生活中需要的技能不是都要达到最高熟练度之后才可以操作，比如，汽车驾驶员考取了驾照后，就获取了驾驶资格，但其驾驶技术只是过了基本要求的门槛，他们的技能熟练度与老司机相比相差甚远。据交通事故统计，有高达30%的驾驶事故发生在驾龄不满3年的新手司机，所以，这些新手后续还要通过更多的驾驶实践训练来提高驾驶技能熟练度。

随着各行各业发展的规模化、社会化，各种技能培训机构应运而生，我国各核电厂从核安全重要性出发，遵循国家核安全法规要求，尤其注重员工的技能培训，有些电厂相继引入SAT系统化培训方法，开展精准化技能培训与技术授权。

让从业者通过培训具备一定的技能熟练度后，才允许从事生产、生活的操作，其目的就是为了避免或减少技能熟练度不足带来的失误。

（2）“注意力”对技能发挥的影响。人们在生产、生活活动中因注意力疏漏影响了操作技能正常发挥的现象时而发生，这是由人类的特殊性决定的，是一种必然的客观现象，因为人是有思想、有感情的高级动物，人体的感官随时接受自身及外部的各种信息并通过大脑分析处理，进而支配人的行为。“人类本性由确定人类倾向、能力和限制的所有心理、情绪、社会、身体和生物学特征组成”，“人类易受可能检验他们限制的外部工作条件影响，例如：灯光、热、工具、同事和程序。