基于鱼刺图的商场火灾事故分析

董清丽，徐文斌，许雯婷 （安徽职业技术学院，安徽 合肥 230011）

1 商场

商场是指由各种商店组成的，面积较大，商品种类齐全的综合商店。根据《消防监督检查规定》（公安部第73号令）第三十五条、《重大火灾隐患判定方法》（GA 653-2006） 第 3.3 条、《人员密集场所消防安全管理》（GA 654-2006）第3.2条规定，商场是人员聚集的室内场所，属于人员密集场所。国内大部分城市都有大型商场，商场内有服饰店、餐饮店、电影院、KTV、超市、家庭用品店等类型的商店，商场内商品种类繁多，大部分为易燃可燃物质。商场内人员量大，人员的年龄、地区来源、学历层次、从事的职业、精神状态复杂，人员流动也快[1]。商场内电器设备多，电器线路复杂[2]。根据以上这些特征，商场具有引发火灾的可能，存在很大的火灾隐患。

据应急管理部消防救援局通报，近十年来发生的群死群伤事故36起，死亡677人。36起火灾事故分布在9类场所，如图1所示，其中商业场所发生7起，比例最大为19.44%。引发火灾的直接原因有电气原因、电动自行车起火、违章电焊、违章燃放、人为防火等，其中由电气原因引发的火灾的比例最大为60%，如图2所示。

商场一旦发生火灾，会造成恶劣的社会影响，这凸显了商场消防安全的重要性。因此，找出商场火灾故事发生的原因，分析商场火灾事故造成大量人员伤亡和财物损失的要素，提出相应的防范措施，对于商场消防安全的管理具有重要的意义。

图1 火灾发生场所比例图

图2 引发火灾直接原因比例图

2 鱼刺图法

鱼刺图是日本管理大师石川馨先生在1953年为寻找和分析质量问题时提出的，又名石川图，是一种发现问题“根本原因”，透过现象看本质的分析方法，又名因果图[3]。因所绘制的分析图形像一条完整的鱼，有骨有刺，故名鱼刺图。用这种分析方法分析事故，可以使复杂的原因系统化、条理化，把主要原因搞清楚，也就明确了预防对策[4-5]。

本文通过鱼刺图分析法，查找导致商场火灾事故的要素，对商场的人员因素、设备因素、管理因素、环境因素进行详细的分析，提出商场消防安全工作的建议。

3 百货商场火灾事故鱼刺图分析

根据调查，在以往的商场火灾事故调查报告中，商场火灾事故的原因一般会涉及四个方面的原因。一是设备原因，如消防设备不能正常有效的运行等；二是人的原因，如人员疏散不正确等；三是管理的原因，如消防整改措施未落实等；四是环境的原因，如消防车道被堵塞等。因此，百货商场属于人－物－管理－环境系统。图3为商场火灾事故总体要因鱼刺图。

图3 商场火灾事故总体要因鱼刺图

3.1 人员因素鱼刺图

依据《机关、团体、企业、事业单位消防安全管规定》（公安部令第61号公布）、《人员密集场所消防安全管理》（GA654-2006）、《中华人民共和国消防法》、《建设工程消防监督管理规定》中相关规定，绘制商场火灾事故人的因素鱼刺图如图4。

图4 商场火灾事故人的因素鱼刺图

其中，消防安全管理人员包括消防安全责任人、消防安全管理人、部门消防安全责任人、人员密集场所产权单位、使用单位或委托管理单位。消防安全工作人员主要包括消防控制室值班员、消防设施操作维护人员、保安人员、专职消防队、义务消防队和志愿消防队人员。

3.2 物的因素鱼刺图

根据《中华人民共和国消防法》、《人员密集场所消防安全管理》、《建筑灭火器配置设计规范》（GB 50140-2005）、《建筑设计防火规范》、《消防给水及消火栓系统技术规范》（GB50974-2014）、《建设工程消防验收评定标准》相关规定，绘制商场火灾事故设备的因素鱼刺图如图5。

此处将装修材料、防火材料、防火分区归为物的因素大类。

从图2中看出，引发群集性火灾的直接原因大部分为电气原因，因此电气设备缺陷标注为重要要因。

图5 商场火灾事故物的因素鱼刺图

3.3 管理因素鱼刺图

根据《人员密集场所消防安全管理》、《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国突发事件应对法》相关规定，绘制商场火灾事故管理的因素鱼刺图如图6。

图6 商场火灾事故管理的因素鱼刺图

3.4 环境因素鱼刺图

根据《消防给水及消火栓系统技术规范》（GB50974-2014）、《中华人民共和国消防法》相关规定，绘制商场火灾事故环境的因素鱼刺图如图7。

3.4.1 现场环境不良

百货商场周围环境主要对火灾的蔓延、火灾的扑救均有影响。商场毗邻的可燃建筑、商场周围堆积的可燃物均会促使火势向周围环境蔓延，商场周围的室外消火栓影响消防扑救时的供水，消防站到火灾现场消防车道影响火灾扑救的重要因素。

3.4.2 意外环境不良

意外环境不良有大风、干燥等有利于火灾发生发展的天气条件，地震、干旱、高温等容易使火灾的发生发展失去控制的自然灾害，战争、犯罪等会导致火灾发生发展以及火灾的扑救工作失去控制的意外情况。

图7 商场火灾事故环境的因素鱼刺图

4 百货商场火灾事故防控措施与建议

根据相关法规条例规定，对百货商场火灾事故的预防以及火灾事故的扑救从人员、设备、管理和环境四个方面提出预防控制措施。

4.1 人员

①消防安全管理人应经过消防职业培训，持证上岗。消防控制室值班员、消防设施操作维护人员应通过消防行业特有工种职业技能鉴定，持有“建（构）筑物消防员职业资格证书”，并能熟练操作消防设施。根据消防法规的规定建立专职消防队、志愿消防队或义务消防队，并配备相应的消防器材和装备。电气焊工、电工、易燃易爆化学物品操作人员须经有关专业部门培训，考核合格，领取相应上岗证后，方可上岗。

②消防安全管理人员、消防安全工作人员应按照有关法律法规规定，履行职责，定期开展防火检查、防火巡查及火灾隐患的整改，保证消防设施器材的完好有效，保证消防通道畅通，能及时发现初起火灾并正确应对。

③电气焊工、电工、易燃易爆化学物品操作人员应按规定履行动工审批手续，落实相应作业现场的消防安全措施，熟悉危化品的性能，熟练掌握防火灭火措施，做好隔离热源的措施。

④公安机关消防机构及其工作人员应当按照法定的职权和程序，对人员密集场所进行消防设计审核、消防验收和消防安全检查，做到公正、严格、文明、高效。

⑤商场一般工作人员须进行上岗前消防安全培训，掌握防火灭火的基本知识，知道自己所在岗位中的火灾危险性，能进行岗前、岗后防火检查，做好交接班工作。

⑥商场顾客应按规定履行相关义务，维护消防安全，保护消防设施，不得损坏、挪用或者擅自拆除、停用消防设施、器材。不携带易燃易爆危险品进入公共场所。发现火灾应当立即报警。

⑦所有人员均应提高消防意识，积极参加消防培训和消防宣传教育，不得存在侥幸心理。

4.2 设备

①建筑构件和建筑材料的防火性能、防火分区、平面布置必须符合国家标准或者行业标准。公共场所室内装修、装饰根据国家工程建筑消防技术标准的规定，应当使用不燃、难燃材料的，必须选用依照产品质量法的规定确定的检验机构检验合格的材料。

②人员密集场所需要使用易燃易爆化学物品时，应根据需要限量使用，存储量不应超过一天的使用量，且应由专人管理、登记。

③灭火器、消火栓、自动喷水灭火系统、自动报警系统、疏散通道、应急广播、消防电源等消防设施设备应保持完好有效。

④电气设备有专门人员定期检修，避免短路、过负荷、过热等现象。

4.3 管理

①单位应落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，根据人员集中、火灾危险性较大和重点部位的实际情况，制订有针对性的灭火和应急疏散预案。应定期组织员工熟悉灭火和应急疏散预案，并通过预案演练，逐步修改完善。

②单位应按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效；保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通，保证防火防烟分区、防火间距符合消防技术标准；组织防火检查，及时消除火灾隐患。

③各级人民政府应当组织开展经常性的消防宣传教育，并引导媒体及教育机构有针对性地面向社会进行消防宣传教育，提高公民的消防安全意识。

4.4 环境

保持室外消火栓、消防车道的畅通。消防车道上不允许停放车辆，防止发生火灾时堵塞。

5 结论

大型商场火灾事故具有一定的可控性和预防性，定期开展消防检查和消防巡查，发现并及时消除火灾隐患，可有效预防火灾事故的发生。但是，一旦发现初期火灾，要冷静处理，立即报警，用科学的方法扑救，并及时疏散商场内人员，尽量降低火灾造成的损失。