脑脊液循环重建联合去骨瓣减压术对颅脑损伤病人颅内压及缺氧诱导因子-1α、胶质纤维酸性蛋白和纤溶酶原激活物的影响

杨燕 刘显明 韩涛

颅脑损伤多是由于头部遭受直接或间接暴力作用所引起的颅脑组织损伤，常伴有感染、癫痫、脑梗死等，严重者出现昏迷，严重影响病人的生活质量[1-2]。去骨瓣减压术可有效降低颅脑损伤病人颅内压，但避免外伤引起的脑水肿等效果不佳[3]。颅脑损伤病人预后与多种生长因子密切相关，可直接影响病人病情恢复[4]。缺氧诱导因子(HIF)-1α是机体在低氧状态下适应性反应的细胞内氧稳态调节性因子；胶质纤维酸性蛋白(GFAP)是从胶质瘤中分离得到的纤维酸性蛋白，是胶质细胞骨架的主要成分，一旦于病人脑脊液中发现该物质时，常代表星型胶质瘤细胞受到损伤；纤溶酶原激活物(t-PA)是纤溶系统中较为主要的调节因子，能够将纤溶酶原转化成纤溶酶[5-6]。脑脊液循环重建已从理论研究走向临床，利用其治疗颅脑损伤已获得了良好的临床疗效，但其对病人HIF-1α、GFAP、t-PA的影响有待研究[7]。本研究旨在探讨脑脊液循环重建联合去骨瓣减压术对颅脑损伤病人颅内压及HIF-1α、GFAP、t-PA的影响。

对象与方法

一、对象

2017年6月～2019年6月在我院接受治疗的颅脑损伤病人125例。采用抽签法分为两组，观察组63例，男39例，女24例，年龄21～65岁，平均年龄(45.25±3.68)岁。车祸伤23例、坠落伤19例，击打伤11例、混合伤7例、其他3例；对照组62例，男39例，女23例，年龄20～66岁，平均(45.29±3.71)岁。车祸伤23例，坠落伤20例，击打伤10例，混合伤6例，其他3例。两组一般资料比较无明显差异。诊断标准参照《重型颅脑损伤救治指南》[8]。纳入标准：(1)符合上述诊断标准；(2)年龄>18岁；(3)颅内压>30 mmHg；(4)签署知情同意书。排除标准：重症有生命危险；意识障碍、精神障碍；对研究药物成分过敏；妊娠、围产、哺乳期妇女；药物、酒精滥用史；未按规定用药；伤后心脏停止搏动；依从性较差。

二、方法

1.手术方法：对照组给予去骨瓣减压术：全身麻醉后开颅。去除骨瓣减压后，清除脑硬膜下坏死、水肿组织，关闭颅腔并缝合。观察组在对照组的基础上采用脑脊液循环重建：暴露前颅底后，打开颈内动脉池和视交叉池，使脑脊液缓慢流出，颅内压明显下降后，打开更大范围的硬膜和鞍上各脑池进行减压，放置引流管，关闭颅腔。疗效评定标准：显效：血肿等临床症状消失，神经功能缺损减少>46%；有效：临床症状明显改善，神经功能缺损减少18%～45%；无效：临床症状无改善。以显效+有效为总有效率。

2.观察指标：采集空腹静脉血5 ml，以3 000 r/min的速度进行离心，时间10分钟，提取上层血清后，置于零下20 ℃的冷冻箱内存储以备检测。使用酶联免疫吸附法对血清HIF-1α、GFAP、t-PA进行检测，记录颅内压。GOS评分：分值越低，病情越严重。察记录CPC、ESS评分及并发症发生情况。

三、统计学分析

结果

1.两组疗效比较见表1。结果显示，两组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组临床疗效比较(例，%)

2.两组HIF-1α、GFAP、t-PA水平比较见表2。结果表明，治疗前，两组血清HIF-1α、GFAP、t-PA水平比较，差异无统计学意义；治疗后，两组血清HIF-1α、GFAP、t-PA水平均显著改善，观察组上述指标低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组HIF-1α、GFAP、t-PA水平比较

3.两组颅内压、GOS评分比较见表3。结果表明，治疗前，两组颅内压、GOS评分比较，差异无统计学意义；治疗后，两组颅内压、GOS评分显著改善，且观察组颅内压低于对照组，GOS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组颅内压、GOS评分比较(分)

4.两组神经功能比较见表4。结果表明，治疗前，两组CPC、ESS评分比较，差异无统计学意义；治疗后，两组CPC、ESS评分显著改善，且观察组CPC评分低于对照组，ESS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组神经功能比较(分)

5.两组并发症比较：观察组发生脑水肿3例，脑梗死2例，感染1例，并发症总发生率为9.52%；对照组发生脑水肿11例，脑梗死7例，感染2例，并发症总发生率为32.26%，两组并发症总发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨论

颅脑损伤的致残率和死亡率较高，居全身损伤的首位，据世界卫生组织预测，到2020年颅脑损伤的致死率可能超过心脑血管疾病，给病人及家属造成严重的生理及经济负担[9]。根据伤情程度可分为轻、中、重、特重四型，其中重症颅脑损伤最为常见，在病人受伤后机体可出现氧自由基大量释放、缺氧、细胞凋亡等一系列病理，导致脑组织发生不同变性、坏死等症状。及时有效治疗对疾病的恢复有重要意义[10]。

手术减压是治疗颅脑损伤的主要措施，去骨瓣减压术迅速、简单，但该方法仅为外减压，不能减轻病人脑水肿、脑组织受压，不能改善病人预后[11]。脑脊液循环50%以上的脑脊液是通过脑实质吸收，且与脑细胞外液吸收关系密切。有研究证实，脑脊液循环是脑脊液循环通路的重要部分，在脑脊液的吸收过程中起重要作用[12]。脑脊液循环重建后可降低基底池的流体压，使脑脊液不再通过血管周间隙，部分脑脊液也能通过新的脑脊液循环流回基底池，改善病人脑水肿，从而控制颅内压[13]。本研究结果显示，脑脊液循环重建联合去骨瓣减压术治疗的病人总有效率为92.06%，明显高于单独使用去骨瓣减压术的病人，且并发症总发生率为9.52%，脑脊液循环重建联合去骨瓣减压术治疗颅脑损伤安全有效，能明显提高病人的治疗效果，降低不良反应的发生，与徐鹏等[14]研究结果相似。脑脊液循环重建后，降低了基底池的流体压，使脑脊液不再通过血管周围间隙，细胞外液能通过新的脑脊液循环系统流回基底池，改善脑水肿；同时，脑脊液循环重建可改善病人受损脑部的血流循环，降低脑缺血再灌注，从而降低治疗后脑梗死、脑水肿等并发症的发生。

有研究显示，HIF-1α、GFAP、t-PA等因子在颅脑损伤中表达异常[15]。HIF-1α是机体在低氧状态下做出适应性反应的细胞内氧稳态调节性因子，在颅脑损伤所致的缺血缺氧发生中发挥重要作用，在缺氧时其与血管内皮因子结合介导VEGF的转录激活，促进受损脑组织中新生血管生成，促进缺氧诱导的神经元凋亡[16]。GFAP是星形胶质细胞活化的标志物，由星形细胞表达，广泛分布于中枢神经系统，参与细胞骨架的构成，维持起张力强度，当星形细胞骨架因神经细胞损伤等情况分解后，其会大量产生于颅脑损伤病人脑脊液中，其浓度升高[17]。当脑部发生损伤时可引起血凝机制障碍，t-PA是纤溶系统中较为主要的调节因子，其功能在于将纤溶酶原转化成纤溶酶，起到溶解血栓的作用，在多种神经变性疾病中可发现其活性增加，其介导的纤溶系统能促进淀粉样蛋白β降解，从而抑制神经退行性变[18]。本研究结果显示，治疗后病人血清HIF-1α、GFAP、t-PA水平均显著改善，且脑脊液循环重建联合去骨瓣减压术治疗的病人上述指标低于对照组，分析其原因是因为脑脊液循环重建可改善颅脑损伤病人脑灌注压，能较快恢复脑部供血和供氧，促进氧自由基的清除，减少脑部受损后HIF-1α、GFAP、t-PA等因子的增加，保护脑组织，从而降低HIF-1α、GFAP、t-PA浓度。

此外，研究结果还显示，治疗后病人颅内压、GOS评分、CPC、ESS评分明显改善，且脑脊液循环重建联合去骨瓣减压术治疗的病人颅内压、CPC评分低于对照组，GOS评分、CPC高于对照组，结果提示，脑脊液循环重建联合去骨瓣减压术可改善颅脑损伤病人颅内压及神经功能。王小言等[19]研究显示，脑脊液循环重建有利于改善颅脑损伤病人静脉回流和脑灌注压，较快恢复脑部的供血、供氧，改善病人的神经功能。分析其原因是因为脑脊液循环重建在颅脑损伤病人脑内起点重建脑脊液循环，减轻脑血流循环障碍和脑积血导致的脑脊液循环障碍，降低颅内压和脑干的受压程度，从而改善颅内压。

综上所述，在颅脑损伤病人中应用脑脊液循环重建联合去骨瓣减压术效果显著，可有效改善病人颅内压及血清HIF-1α、GFAP、t-PA水平，且并发症较少。