浅析医院医疗保险费用结算问题及对策

文/杨慧鑫

随着我国经济的发展社会的进步，社会医疗保障机制已经逐步实现了全面覆盖，为进一步保障普通民众能够享受到更多、更实惠的权益，获取更多的基本医疗福利，对于社会医疗保障机制的健全与完善工作也始终在推进过程当中，但现阶段所暴露出的问题，与人们对于医疗保障资源的需求之间，已经形成了较为明显的问题，如何解决两者之间的问题成为当下社会医疗保障制度发展的关键。

一、必要性分析

医疗保险，简称“医保”，是我国的一项基本的社会保险制度，主要是针对参保人员在患病就诊后，给予一定的资金，现阶段基本医疗保险主要是通过个人缴费或用人单位缴费，来实现对于患病社会成员的帮助与照拂。基本医疗的主要目的是减轻患病社会成员的经济负担，最大限度地避免出现“因病致贫”的情况出现。无论是基于社会福利保障制度、个人权益、社会发展，基本医疗保险制度的实施与运行都是极为必要的，且近些年来不断地完善，如现场结算、医院即时计算等步骤的完善，大大加强了与基本医疗保险之间的联系。但是对于医疗简短、保额、结算政策、工作效率等方面，依旧存在很多问题有待解决。

二、存在的主要问题

现阶段医保费用结算过程中存在的主要问题可以分为四个方面进行阐述，分别是责任意识相对淡薄、人员的匮乏、培训宣传不到位、结算方法不当。

（一）责任意识淡薄

从实际的角度来看，医院的医务人员本身有较为繁重的工作内容，很难空出多余的时间，为对应病患的费用消耗进行结算和总结，且容易出现填写错误的问题，包括单价、时间等内容，如果没有及时纠正或处理，就会导致收费得不到正确的计价，如此一来，当病患进行医保费用报销时，就会由于计价单存在问题而被拒付。

而造成这一问题，又不单是医务人员的过失，医务人员的工作失误是导致问题出现的直接原因，究其根本，我国地势广阔，各省、各地区、各县都存在不同的发展程度，基于基本的经济发展状况，不同地区的医保报销政策也有一定的差距，而随着人口流动、医保基金穿底等情况出现，就可能会导致医疗费用在统筹过程中超出原本的总控额度，进而导致实际的医保基金不足以支付报销金额，为避免医院亏损，医保局或医院甚至会出现拒收病患的情况[1]。因此，病患的就医行为就变得较为困难，后续的医保费用面临拒付。

整体而言，由于地方政府或相关工作人员的医保责任意识较为淡薄，只注意到经济效益，而忽视了基本医疗保障制度的实际意义。

（二）医保人员缺乏

我国基本医疗保障机制的全民普及正在如火如荼地开展中，但对于医保工作人员而言，无疑面临着更高的工作强度和更多的要求，无论是基于专业素养还是基于工作人员的工作强度，现阶段的医保工作人员都无法实际满足基本需求，这就导致一部分相关工作的开展被延后处理，而如果不尽快解决这一问题，就会导致医保人员的负荷进一步加大，工作开展陷入停顿状态。

（三）培训宣传不到位

对于培训宣传工作的不到位主要分为两个方面，其一是培训方面。无论是医务人员还是相关的工作人员，本身对于医保工作的流程和具体内容的了解还存在一定的误区，因此导致在实际工作中，无法真正将工作落到实处，既无法推动医保工作的开展，也无法给予病患一定的帮助。而出现这一问题的主要原因，还是由于培训工作不到位，导致相关人员的理念与实践都存在不同程度的问题，阻碍了医保的健全与完善工作的开展。其二是宣传方面。由于宣传不到位，宣传力度不足，导致很多病患本身缺乏参保意识，对于参保标准的了解也并不清晰，进而在实际医疗过程中，自身的医疗需求和医保诉求无法得到基本的满足，既得不到有效的医疗保障，对于医保制度的完善与建设而言，又形成了一定的阻碍。

（四）结算方法不规范

就现阶段而言，很多医院就医保费用控制方面，存在一定的“潜规则”问题，即忽视患者的就医权利，如果病患参保且达到了一定的消费额度，采取强制措施安排患者转院或出院，或拒绝收治患者的情况屡见不鲜，这一现象，对于患者而言，就是“就医难”的具体表现之一，而对于医院来说，本身也是为了避免医保基金传递，精打细算整体的预算额度才出现的行为。这一现象恰恰说明了当下的医保费用结算方法存在一定的问题，如果不及时对结算方法进行改善，可能会导致医患纠纷，促使民众丧失对于医院的信任，而医院本身也是有口难言，双方之间矛盾加剧，不利于社会发展的长治久安。

三、改善问题的有效对策

围绕上述问题进行汇总，从六个方面，对当下医院医疗保险费用结算问题提出了一定的改善措施，分别是责任意识的强化、医疗行为的规范、费用申报流程化、优质人才的培养、结算办法的改革以及当下以收定支方法的改善。

（一）责任意识的强化

责任意识的强化要从两个方面来入手解决：一方面，基于医务人员责任观念而言，虽然工作强度大，工作内容多，但是作为本职工作，应当对患者耐心负责，对于患者的实际情况进行合理把握，尤其是涉及与患者诊疗相关的内容，要严格记录，便于后期核查与计算，通过规章制度，来规范医护人员的日常行为，将医保诊疗计费的任务落实在医院当中，形成与医务人员工作相关联的普通工作，认真践行与开展；另一方面，是基于医务人员意识观念而言，要对医务人员进行定时、定期、定点的培训工作，除了专业技能与知识的培训外，还包括服务意识、医保意识等相关内容的培训，综合提升医务人员的工作能力，进而促使医务人员与病患之间建立起有效沟通的桥梁，围绕病患实际情况，为后续医保费用的支付铺垫良好的基础。

（二）规范医疗基本行为

基于医务人员的角度，需要从培训与责任意识提升两方面入手，而基于医院的角度，则需要从整体出发，规范医疗行为，提升整个医院的医疗服务水平，形成完整的、紧密衔接的就诊过程，从而避免由于费用清单不清的问题，导致患者医保费用拒收的情况发生。

从实际角度出发，在就诊过程中，相关的清单内容必须先经由相关科室及医生进行核查，确认无误后再进行收费结算，为提高工作效率与准确性，可以制定对应的奖惩机制，对存在规范问题的医务人员进行严格处罚。

（三）费用申报流程化

对于现阶段存在的医院医疗保险费用结算问题而言，加强费用申报流程化，强化费用申报流程的管理，能够更好地解决问题。实际管理中，主要是按照以下的流程来完成对于费用的申报：首先应当通过登记并提交申报表，然后形成缴费结算表，如果有变动，需要进行变动申报，在确认缴费结算表无误后，在所在地区进行申报、缴费，然后等待年度核定结束后，实现账户返还工作。

在这个过程中，医院本身应该做好对应的强化管理措施，如在不同科室之间形成对应的规定标准，划定一条“平均费用线”，围绕这条标准来进行计价[2]。此外，还应该核对每日的费用流水，包括结算系统、就诊情况、住院情况等都形成具体的计费日志，一日一算，将具体情况落实到位。为避免给患者造成经济上的负担，在开药时，应当优先考虑医保范围内的药品，如果涉及了大型检查，则采取先审批后使用的流程来进行使用。

（四）优质人才的培养

基于上述三点改善措施，不难看出，要实现对于医疗保险费用结算的相关问题，就要培养优质人才，来落实工作，强化工作。而对于人才的培养，可以从两个方面来进行。

首先，医务人员的培养方面，需要根据医院具体的发展情况，对于医务人员制定交叉的、定期的培训计划，同时面向社会及相关学校，招聘优秀人才，积极主动地学习与之相关的新政策，及时开展普及工作，从而实现优秀人才的培养。

其次是围绕社会变化，围绕国家发展、经济发展、社会建设，医疗保险机制体制必然会在持续发展过程中发生一定的改革与变化，为了解变动信息，应当进行定期的整体性的学习，为提升医院整体医务人员的专业素养而努力。

（五）医保计算办法改革

医保计算办法改革是必然的，一方面是为了避免由于收支不平衡造成的恶劣现象，另一方面则是为了给予患者更好的就医环境[3]。作为医院，积极应对医保计算办法改革，需要注意两个方面，首先是医保资金的审核，按照基本的规章制度加以使用，避免浪费；其次不机械化地将费用额度平均化，而是以实际情况，做出人性化调整。

（六）改变以收定支方法

这一点尤为关键，在我国很多县市，为了控制年度统筹基金不超支，通常会采用以收定支的政策，即通过计算形成预算额度，超出预算额度就会产生亏损，进而引发拒收的行为出现。为了避免这一问题，就需要改变以收定支的方法。

实际上，基本医疗保险是每一个人均能够享受的权益，医院不能够随意改变，因此，根据实际情况，应当将其调整为“以支定收”的模式，并加以实践，避免“以收定支”所造成的问题，而社会则需要努力缩小不同县市之间的贫富差距，为“以支定收”政策的实现提供经济支撑。

四、结语

本文通过对我国医院医疗保险费用结算问题进行简要分析，并围绕问题，对于具体的解决对策进行了详细阐述。基本医疗保障始终是我国建设与发展中关注的重点问题之一，无论是社会、医院、医务人员，都应当从自身做起，严格规范，为患者考虑，推动我国医疗保险事业的发展。