肺炎克雷伯杆菌脓毒血症的CT表现

罗俐苹 张英

延边大学附属医院，吉林 延吉133000

肺炎克雷伯杆菌是社区和医院获得性革兰氏阴性杆菌血流感染最常见的致病菌之一，仅次于大肠杆菌［1］。肺炎克雷伯杆菌常寄生于人的呼吸道、胃肠道和泌尿道，好发于老年人、糖尿病患者并发口腔或牙齿感染者和嗜酒者中伴有急性发热或咯血者［2，3］。病程中多伴有发热、寒战、胸痛、咳嗽咳痰、痰黏稠不易咳出等症状，少数咳出典型的红色黏稠胶冻状痰［3］。革兰氏阴性杆菌肺炎CT表现为早期以边界欠清的小结节，继而发展呈融合性病变，类似于大叶性肺炎或肺水肿等多样形态发生，以上叶较多见的坏死性肺炎，易引起并发症。本文通过回顾性分析探讨临床确诊肺炎克雷伯杆菌导致脓毒血症的胸部CT影像学表现及其临床特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年9月至2019年9月本院诊治的11例肺炎克雷伯杆菌导致脓毒血症患者的相关临床及CT扫描资料。其中男性8例，女性3例，年龄37～82岁，中位年龄63.1岁；都经过痰培养及血培养证实病原菌为肺炎克雷伯杆菌。

1.2 检查方法 选用64层螺旋CT进行扫描，9例行增强扫描。扫描范围为胸廓入口到肋膈角，扫描层厚5.0mm，间隔5.0mm，螺距0.8。必要时并对图像进行多平面重建，观察分析11例患者胸部CT表现及变化情况。

2 结果

2.1 临床表现 临床起病以高热、胸痛、寒颤、咳嗽、痰黏稠且不易咳出，少数患者有呼吸困难等症状；既往有糖尿病史8例。白细胞轻度增高，红细胞沉降率稍增高，经抗生素治疗患者逐渐恢复。早期胸部CT检查2例误诊为转移瘤，2例患者在病情进展中死亡。11例患者中4例完成随访，复查CT有残留的条索影和局限性胸膜增厚。

2.2 影像学表现 肺炎克雷伯杆菌导致脓毒血症的CT主要表现为双肺胸膜下分布为主，多发、呈楔状和结节状实变影，周围见磨玻璃密度影（图1a、b），内见气体密度影（图1c、d）以及空洞和滋养血管征（图2）。5例患者并发肝脓肿，CT特点为：多单发、多房性、脓肿壁较薄、病灶周边及分隔强化，边界尚清（图3）。

3 讨论

由于抗生素的不合理使用及糖尿病患病率的增加，我国肺炎克雷伯杆菌感染的发病率逐年升高［4］。从病原学来说，糖尿病患者已成为细菌性肝脓肿的高发人群，更易合并败血症。台湾病例报告显示，糖尿病占肺炎克雷伯肝菌败血症病例的34%～36%［5］。脓肿未形成前影像学检查不易发现，易漏诊、误诊。这类患者如果诊断不明确，可能会出现全身迁徙性感染，严重者可导致死亡，脓毒血症是导致这类患者死亡的主要原因。脓毒性栓子经血行播散到肺，引起肺毛细血管的栓塞，导致肺组织缺血、坏死，继而发生化脓性炎症，并可形成多发肺脓肿［6］。

图1 双肺实变影

图2 空洞和滋养血管征

图3 肺炎克雷伯杆菌并发肝脓肿的CT表现

本研究11例患者中8例有糖尿病史，5例患者合并肝脓肿。患者病程早期出现高热、寒颤、胸痛等症状。胸部CT主要表现为双肺胸膜下分布为主，多发、呈结节和片状实变影，一般呈楔形，尖段指向肺门，周围见局灶性磨玻璃密度影，其内见低密度气体影。双肺多发空洞性结节以及实变和结节影周围亦见于连接病灶的供血血管影，即滋养血管征。脓毒性肺栓塞的CT特征表现与致病性病原体的对比研究显示，革兰氏阴性杆菌更易出现滋养血管征［7］。研究报道认为［7-8］，双肺外周带多发结节，伴或不伴有空洞，滋养血管征的特征性CT表现能给脓毒性肺栓塞的正确诊断提供一定参考依据。这些表现与龙腾河等［7］报道的脓毒性肺栓塞“四多一少”的CT特点相符合，即多发性、多形性、多分布于外周、易变性和少有融合。脓毒性肺栓塞合并肝脓肿多提示革兰氏阴性杆菌感染，以肺炎克雷伯杆菌居多，此型肝脓肿CT表现特点为多单发、呈多房、实性、脓肿壁薄、壁周围及分隔强化，而非肺炎克雷伯杆菌肝脓肿一般CT表现为多囊、壁厚，壁周围可有强化。随着病情的发展也可出现胸、腹腔积液等。

据文献报道，肺炎克雷伯杆菌CT表现的特点可归纳为三型，脓肿形成型或片状实变型，小叶肺炎型，以及肺纹理增多型［2，6，8］。脓肿形成型或片状实变型主要表现为大片状的实变影导致肺叶体积增大或肺叶液化坏死，张力增加，引起叶间裂向相邻肺叶膨起。病变短期内变化迅速，多形成空洞，洞壁较光滑，早期不明显，一般直径小于2.0cm，该类型为具有特征性［2，3，6］。本文中单独分析脓毒血症、肝脓肿形成型CT表现，因为其具有较高的并发症和死亡率，早期识别肺炎克雷伯杆菌导致脓毒血症很重要。本文病例中早期2例误诊为转移瘤，可能与医师缺乏临床经验且未做增强CT检查有关。肺转移瘤可单发也可多发，CT表现为双肺内及胸膜下随机分布，多为双肺基底部大小不等的圆形、类圆形及结节灶。空洞性肺转移洞壁一般较薄，均小于1.0cm，洞壁小于0.5cm，内外壁较光整，一般具有原发病史。双肺多发空洞性结节时，还需要与肉芽肿性多血管炎结节相鉴别，后者病变复杂多样，一般累及多器官，且呈游走性为特征。

综上所述，肺炎克雷伯杆菌导致脓毒血症CT表现具有一定特征，结合临床资料，可提高对肺炎克雷伯杆菌脓毒血症的正确诊断。