遗忘输尿管支架附着结石单次硬镜的处理:4例报告

倪 颖 张铁龙 王启明 姜大业 高玉龙

(南通大学附属建湖医院泌尿外科，建湖 224700)

遗忘输尿管支架的患者有潜在的纠纷风险，宜尽可能地采用无创、经济的方法解决。硬镜联合经皮肾镜、腹腔镜等方法会给患者带来额外的创伤与负担。2014年1月～2019年12月我们采用“尾端拖曳法”单次硬镜下处理遗忘输尿管支架附着结石4例，均取得成功，未发生支架断裂、输尿管撕脱，报道如下。

1 临床资料

病例1：男，65岁。2012年1月因膀胱肿瘤行膀胱部分切除+右输尿管开口再植术，术中常规置入输尿管支架，病理报告膀胱鳞癌，告知委托人(子女)患者预后不良，拒绝行全膀胱切除术，转入肿瘤介入科动脉灌注化疗1次后出院。2014年12月因左侧腹股沟可复性肿物并疼痛2个月，诊断左侧腹股沟疝，拟行手术入院。术前CT检查发现遗忘拔除的右侧输尿管支架，未见膀胱肿瘤复发。采用被遗忘的、皮壳形成的和钙化的(FECal)支架分级系统[1]评估为5级支架(图1)，中度肾积水。经抗生素治疗1周后，患者喉罩全麻，先平卧位，行腹股沟疝修补术，术毕用3 L碘伏粘贴手术巾覆盖切口，防渗透污染。改截石位，常规外阴消毒铺巾，使用Wolf泌尿系统灌注泵，限压150 mm Hg。Wolf F8/9.8输尿管硬镜经尿道入膀胱，550 μm光纤(2.0 J×30 Hz)钬激光清除支架膀胱端附着结石。鳄嘴钳将支架尾端拖出尿道口，中号止血钳拖曳支架尾端在尿道口外(后称“尾端拖曳法”)。经支架管边缘上镜，365 μm光纤(0.6 J×30 Hz～0.8 J×30 Hz)自下而上击碎管壁上附着的结石，多次进出输尿管将碎石颗粒与粉尘带入膀胱。进出管口时注意支架管在体外的长度，上镜时勿跟进并注意保持适度的牵引力(止血钳的重量)。上镜到肾盂出口后继续沿支架击碎附着结石，结石清除一段拖出一段，直至拖出完整的支架。尽量将输尿管管内、肾盂内可见结石颗粒粉沫化或钳取置入膀胱，重置输尿管支架。Ellik吸出膀胱内结石颗粒，留置导尿，术毕。手术时间90 min。取出的支架完整，无断裂，无输尿管撕脱。术后24 h拔除导尿管、拍腹部平片(KUB)。术后48 h无发热，予出院。2周后门诊膀胱镜下取出重置的输尿管支架。随访1个月内有碎石颗粒排出；3个月CT复查无结石残留。支架遗忘原因追述：2012年1月住院病历中术前沟通、转科记录都记载：“建议患者术后1个月门诊膀胱镜下取输尿管支架”，但肿瘤介入科的出院记录中无记载；面询患者本人2年内有过多次洗肉水样尿，被子女忽视，未陪同复诊；患者与子女表示有过电话回访，但未提及取出输尿管支架。

图1 整个支架都有皮壳形成，按FECal支架分级系统评估为5级支架 图2 A.泌尿系统CT平扫定位示FECal 5级支架；B.CT平扫示滞留支架肾盂端附着结石23.6 mm×11.3 mm；C. CT平扫示滞留支架膀胱端附着结石56.3 mm×45.1 mm；D.采用“尾端拖曳法”完整取出的滞留支架

病例2：女，63岁。2016年5月因尿道狭窄、尿潴留、左肾积水，行左输尿管狭窄扩张+内支架置入+膀胱造瘘术。术后每个月都在门诊更换膀胱造瘘管，无不适主诉。2019年6月因膀胱造瘘管内血尿，CT检查发现被遗忘的支架，FECal 5级，中度肾积水(图2)，入院处理。抗生素治疗1周后，同病例1采用“尾端拖曳法”完整取出滞留的支架。手术时间120 min。随访3个月，CT复查示左肾下盏残留结石6～7 mm，无肾积水，患者无治疗的意愿。支架遗忘原因：2016年5月出院记录中记载“建议3个月后更换输尿管内支架”，但患者与委托人(配偶)表示对出院记录中的记载不知情；接过回访电话，未提及更换输尿管支架。

病例3：男，47岁。2017年4月行后腹腔镜下右输尿管上段切开取石术，术中常规置入输尿管支架。2018年4月因尿频尿痛不适CT检查发现输尿管支架滞留。FECal 5级，中度肾积水。同病例1采用“尾端拖曳法”取出滞留支架。手术时间45 min。随访3个月无结石残留。支架遗忘原因追述：出院记录中有要求“术后1个月门诊膀胱镜下取输尿管支架”，但经过程描述，可以确认患者将出院前拔的腹膜后引流管当成了输尿管支架，误以为已经拔除。患者与委托人(父母)表示对出院记录中的要求不知情，接过回访电话，未提及取出输尿管支架。

病例4：女，60岁。2016年3月外院行宫颈癌根治术，术中左侧输尿管损伤修复后放置输尿管支架1枚，术后多处、多次放化疗。2018年4月因经常血尿并血块，CT检查发现支架滞留，FECal 5级，中度肾积水。同病例1采用“尾端拖曳法”顺利取出滞留支架。手术时间60 min。支架遗忘原因追述：2016年3月手术医院的出院记录中记载“术后1个月泌尿外科门诊取输尿管支架”，但患者表示不知情，委托人(配偶)表示印象模糊，接过多次医院回访电话，对放置输尿管支架的事不清楚。

2 讨论

长期滞留输尿管支架的患者都合并感染，建议抗生素治疗1周，感染控制后(尿WBC<30/HP)处置[2]。CT能很好地显示支架附着结石(皮壳)情况、肾积水情况，尤其是X线阴性的结石，是KUB所不能相比的[3]。FECal支架分级系统是根据输尿管支架表面皮壳形成的区域进行分级，共有5级，各级有对应的治疗措施[1]。低级别的支架可以先体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)再膀胱镜下取支架，是最微创、经济、方便的方法[4]。口服枸椽酸钾钠1个月，再ESWL后取支架也是可行的[5]。4、5级支架常常需要多次拔管手术，平均1.94 ～ 2.7次[1]。本组4例均是FECal 5级支架，单次治疗即取得成功。4例输尿管管腔都比较宽畅，F8/9.8硬镜在支架边缘碎石、上镜至肾盂未遇困难。何朝辉等[6]认为F4.5/6.5硬镜处理遗忘支架能有效减少经皮肾镜等其他治疗方式的联合应用。周治军等[7]描述过“尾端拖曳法”，该方法的关键是将支架管尾端成功地拖出尿道口。本组拖曳支架的力度是1把中号止血钳的重量，未发生支架断裂。建议术前准备输尿管软镜用的三叶或四丝网篮，以应对尾端拖不出尿道口的情况。硬镜反复进出输尿管口时应注意保护黏膜，减少损伤；有碍上镜的结石颗粒尽量击碎、粉沫化，使其能随水流“滚”入膀胱。低能高频钬激光碎石能避免大颗粒结石脱落，有助于减少结石残留[8]。肾盂内碎石时需注意识别肾盂内高压的持续状态，要有控制手术时间的意识与快速降低肾盂内压的方法，减少术后发热等并发症[9]，建议使用限压泵灌注。Wolf硬镜有2个进/出水通道，一个通道进水，另一通道可以连接吸引器，术者可用手指控制间歇性进水→碎石→吸水，使视野清楚，减少盂内高压持续时间，同时能吸出部分结石粉尘，提高碎石效率。需注意过大的吸力与持续时间，会导致肾盂输尿管黏膜与粗糙结石表面的摩擦，导致出血、视野变红，或会影响碎石操作。重置的输尿管支架术后1～2周即能取出，部分患者仍会观察到有碎石颗粒排出。有治疗意愿的结石残留患者可以追加输尿管软镜、ESWL等治疗。

多数人认为遗忘输尿管支架的原因是医生疏忽或者患者不遵循医嘱。本院3例住院期间至少2次医方告知(术前沟通/手术同意书、转科记录/出院记录)患方输尿管支架需要取出，但告知过程可能存在些不足：①告知主体都是低年资医师；②告知对象都是患者近亲属(配偶2例、子女1例)，而不是患者本人；③口头告知内容与书面记录内容可能存在差别，口头告知更注重手术风险，对输尿管支架什么时间取出、留置支架期间会发生什么样的不适等或未作为重点；④出院回访未再次提醒患方输尿管支架需要取出。告知不足的结果是输尿管支架遗忘在患者出院时就已经发生。病例1 2年内有过多次轻度肉眼血尿，仍被子女忽视，未复诊，我们猜测其子女有放弃对膀胱癌治疗的想法，意外的是在腹股沟疝手术前检查发现支架滞留了2年，却未见膀胱肿瘤复发。病例2因不经尿道排尿，3年内每月更换膀胱造瘘管，故未有不适主诉。心理学家解释遗忘有3种原因：(机能)衰退说、(心理)排斥说、(多个事件)干扰说。我们认为遗忘输尿管支架的高危因素有：患者和(或)委托人年龄>60岁、文化程度低、疑似认知功能损害、恶性肿瘤术后多次后续综合治疗、涉及转科或转院、非泌尿外科手术中放置等情形。以手术者、床位医师、责任护士为代表的医方应当多次提醒患方(患者本人和委托人)，强化其记忆并配合执行医嘱，直至输尿管支架被取出。建议老年患者尽量选择年轻人作为委托人，核对正确的联系方式。输尿管支架导致的不适反应具有普遍性，因发热、严重血尿等并发症再入院、取支架困难等时有发生，所以体内留有输尿管支架的患者出院并不意味着医患、护患关系的结束，能延续的院外护理指导教育非常的必要。可以应用微信群对短期留置输尿管支架患者开展院外延续护理指导[10]，让患者随时了解健康教育信息，提升自我管理的能力，能密切护患关系，提高患者对医嘱的依从性，既帮助了患者康复，也提高了满意度。

总之，“尾端拖曳法”单次硬镜处理遗忘输尿管支架安全、有效。为避免遗忘，医方应强化责任心，开展院外延续护理提升服务质量。