经皮输尿管镜治疗同侧肾囊肿合并肾结石疗效分析

刘亮程 曹贵华 黄贵闽 杜建平 李 伟 董丽佳 李 强

(四川省乐山市人民医院泌尿外科，乐山 614000)

肾结石合并同侧肾囊肿均需手术治疗时，常规需分期手术，肾囊肿的治疗以腹腔镜囊肿去顶减压术为主，复杂性肾结石选择经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)[1]。分期手术导致住院时间延长，增加患者经济负担。如何同期治疗该类疾病，已有一些探索[2～4]。胡嘏等[2]报道对59例肾囊肿经皮建立F26～F28通道置入F9.8输尿管镜行激光肾囊肿去顶术。我们于2018年7月～2019年10月采用该技术并加以改进[5]治疗25例肾囊肿合并肾结石，疗效满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组25例，男15例，女10例。年龄36～78岁，平均59岁。17例因反复腰胀或隐痛就诊，8例为体检发现。均经增强CT检查明确诊断为肾囊肿合并同侧肾结石。肾盂旁囊肿6例；单纯性肾囊肿19例，位于腹侧3例，背侧16例，其中肾上极4例，极间7例，下极8例。囊肿直径4.2～7.6 cm，平均5.7 cm。所有囊肿Bosniak分级Ⅰ级。结石横截面积210～884.7 mm2，平均400.0 mm2。结石仅累及肾盂或1个肾盏9例，累及2个肾盏11例，累及3个肾盏5例。

病例选择标准：有疼痛症状，囊肿>4 cm或有压迫梗阻影像学改变的肾囊肿合并肾结石，结石最大直径>2 cm，无严重心、肺、脑功能障碍及凝血功能障碍。

1.2 手术方法

背侧囊肿16例采用经皮通道分别处理结石和囊肿，囊肿行去顶外引流术；其余病例采用经皮肾盂内路径处理结石和囊肿，囊肿行内切开引流术。

全身麻醉。使用Wolf F8/9.8硬性输尿管镜，美国科医人钬激光。生理盐水作为灌注液，灌注压力150～200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

背侧囊肿合并肾结石：B超引导下穿刺针经皮直接穿刺至囊肿内(图1A)，不经过肾实质，留置金属导丝，逐步扩张建立F20通道，置入输尿管镜，斑马导丝确保通道不丢失。直视下将剥皮鞘退至囊壁外，寻找囊壁与肾周脂肪的间隙。水分离联合镜体剥离将囊壁充分游离(图1B)，此时囊壁大部分塌陷，用异物钳钳夹囊壁并保持适当张力(图1C)，直视下用60 W钬激光切除游离的囊壁并送病理检查。囊腔内放置多孔引流管经皮外引流。B超再次定位，避开囊肿区域，重新穿刺建立F18通道，采用60 W钬激光碎石，通过调节灌注液压力将碎石沿通道冲出，术后均常规留置F4.8双J管和F14肾造瘘管。

图1 背侧囊肿去顶外引流术：A.彩超引导下经囊肿穿刺；B.扩张鞘退至囊壁外，镜体结合灌注泵水压将四周囊壁充分游离；C.异物钳钳夹囊壁，并保持张力，激光切割 图2 近腹侧肾囊肿、肾盂旁囊肿内切开术：A.近腹侧肾下极囊肿；B.肾盂旁囊肿；C.钬激光于囊肿部位行内切开术

肾盂旁囊肿及腹侧肾囊肿合并肾结石：B超引导下经皮穿刺至肾盂内，留置导丝，建立F18通道。输尿管镜直视下，用60 W钬激光碎石，确保无残石后寻找肾囊肿(图2A、B)，见半透明凸起的菲薄囊壁，采用60 W钬激光行囊肿内切开(图2C)，将双J管一端置于囊腔内，另一端置于膀胱进行持续内引流，放置F14肾造瘘管。

多孔外引流管引流量<5 ml/d拔出，肾造瘘管术后3天无发热、出血拔出。术后3个月采用CT检查评估手术有效率和结石清除率。囊肿体积较术前减小≥50%定义为手术有效[6]，残石<4 mm定义为结石清除[7]。

2 结果

2例腹侧肾囊肿(直径分别为4.3、5.1 cm)术中未找到(术后3个月行腹腔镜肾囊肿去顶术)，其余23例囊肿及25例结石均成功处理。手术时间45～135 min，平均85.8 min。术中及术后无活动性出血、尿漏、肾实质或邻近脏器损伤等并发症。囊壁病理诊断均为单纯性肾囊肿。16例背侧肾囊肿外引流管术后24～36 h拔出，平均28.4 h。23例肾造瘘管术后4～6 d拔出，平均4.8 d。术后住院5～7 d，平均6.2 d。术后3个月均复查CT，18例囊肿完全消失，3例囊肿体积较术前减小>50%，2例囊肿复发，并行腹腔镜肾囊肿去顶术，囊肿治疗有效率84%(21/25)。结石一期清除率88%(22/25)，1例残留结石(0.8 cm)位于囊肿腔内，继续随访6个月，CT检查结石大小及位置无改变；2例残石位于下盏，行体外冲击波碎石治愈。

3 讨论

单纯性肾囊肿如直径>5.0 cm建议手术治疗，对于肾盂旁囊肿，一旦引起梗阻症状或合并肾结石，也需要手术[8]。腹腔镜肾囊肿去顶术一直是治疗肾囊肿的标准术式，但对于肾盂旁囊肿，由于肾蒂血管暴露不充分，导致切除囊壁范围不够，术后容易复发，其总体治愈率为60%～90%[9,10]。庞桂建等[11]采用腹腔镜联合经皮肾镜取石术治疗23例肾囊肿合并肾结石，囊肿手术均顺利完成，结石一期清除率82.6%(19/23)。该手术方式的优势是治疗囊肿效果确切，且可在直视下经皮穿刺建立肾通道，不足之处在于损伤仍较大。闫昆吾等[12]采用输尿管软镜成功治疗11例肾盂旁囊肿合并肾结石。输尿管软镜治疗肾盂旁囊肿创伤小，但费用较高，尤其在处理多发、复杂肾结石上仍存在不足。胡嘏等[2]报道59例单纯性肾囊肿采用经皮输尿管镜肾囊肿去顶术，同时经囊肿路径进入肾盂集合系统处理结石，囊肿治愈率达到96.6%(57/59)，4例合并肾结石均一期清除。我们处理背侧肾囊肿与胡嘏等[2]的方法相同，但处理结石时，我们避开囊肿区域重新建立通道，根据结石位置选择取石通道，提高结石清除率。

Hamedanchi等[6]采用滚轮电极行囊壁切除，手术失败率达到9%(1/11)，且不能处理肾结石。我们采用的钬激光兼顾切割和碎石的需求，处理背侧肾囊肿合并肾结石具有明显优势，背侧囊肿治愈率达100%(16/16)。处理肾盂旁囊肿或腹侧囊肿时，手术难点在于寻找囊肿，需结合CT和术中B超仔细辨别，以免钬激光内切开时误伤正常肾盂黏膜导致大出血。本组2例腹侧囊肿未找到，分析原因可能是穿刺通道及角度受限，导致不能进入囊肿所在肾盏。因此，术前应根据影像学检查预设穿刺路径，尤其是对于腹侧肾囊肿更为重要。

我们的经验如下：①严格筛选病例，禁忌证包括具有恶性可能的肾囊肿，所有PCNL的禁忌证，背侧肾囊肿需突出肾实质；②术前行增强CT检查以鉴别肾血管瘤和盏颈憩室；③术者应具备娴熟的经皮肾镜手术经验；④严格控制背侧囊肿开窗手术时间，在确保手术视野的前提下，冲洗液尽可能低压低流量，避免过多冲洗液进入肾周间隙，干扰再建通道处理结石；⑤避免损伤肾实质引起大出血；⑥外引流时置入多孔引流管加强引流，内引流时将输尿管支架管放入囊腔内；⑦除少数单纯性囊肿在肾盏内较明显外(图2A)，绝大多数单纯性肾囊肿及肾盂旁囊肿表现不突出，需结合影像学及术中B超定位，仔细辨别，找到囊肿位置。

本法的局限性及不足：①腹侧肾囊肿是一挑战，受限于通道建立，通过肾盂内路径很难找到囊肿，因此我们认为，该手术方式不适用于腹侧囊肿；②由于先处理囊肿后导致肾周积液，干扰B超成像，增加再建通道处理结石的难度；③我们采用的钬激光切割囊肿效率偏低，铥激光具有更佳的切割效果而不影响深部组织[13]，因此能量平台的改进是我们下一步研究的方向；④治疗肾盂旁囊肿时不能获取足够多的组织标本，影响病理诊断；⑤本研究随访时间短(术后3个月)，远期疗效尚需进一步研究。

综上所述，在严格把握适应证的情况下，经皮输尿管镜处理背侧、肾盂旁囊肿合并肾结石具有安全、有效、微创等特点。而对于腹侧肾囊肿，受限于通道建立，该手术方式的可行性仍需进一步探究。