腹腔镜腹侧直肠生物补片固定术治疗完全性直肠外脱垂11例报告

赵团结 张玉茹 苏 悦 刘连成 韩 旭 王 敏 张志亮 黄 斌 任春成

(北京市肛肠医院结直肠外科，北京 100120)

直肠外脱垂是指直肠壁全层套叠、脱出肛门外的疾病，总的患病率约0.5%，以女性和老年人多见，50 岁以上的女性人群发病率是男性的6倍[1,2]。直肠脱垂常伴有不同程度的肛门失禁和便秘，严重影响患者的生活质量。手术是目前有可能将其治愈的唯一手段，但目前尚无标准术式。腹腔镜腹侧直肠补片固定术(laprascopic ventral mesh rectopexy，LVMR)是经腹治疗直肠脱垂的较新术式，2004年比利时D’Hoore等[3]首次报道。我国肛肠外科医生总体对此还较为陌生，国内较少开展，相关病例报道极少。我科2019年6月～2020年1月采用LVMR治疗11例直肠外脱垂，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男3例，女8例。年龄30～74岁，(57±14)岁。主要症状为大便或负重时直肠自肛门脱出。病程1～70年，中位病程10年。查体可见直肠全层脱出，脱出长度5～20 cm，平均9 cm。10例存在肛门松弛，3例呈洞状肛门，可容3～4指。11例均符合直肠外脱垂的诊断标准[4]。术前采用2项指标评价患者大便失禁和便秘情况。①大便失禁严重指数(Fecal Incontinence Severity Index，FISI)[5]：0～61分，分值越低，大便失禁症状越轻；②Wexner便秘评分[6]：0～30分，分值越低，便秘症状越轻。术前大便失禁评分4～61分，中位数18分，其中1例曾行脊髓囊肿手术，为完全性排便失禁(评分61分)。便秘评分2～10分，中位数8分，无严重便秘患者。术前均行纤维结肠镜检查排除肿瘤病变，行排粪造影、直肠三维超声和肛门直肠测压检查。排粪造影检查示合并直肠前突3例，会阴下降2例。直肠三维超声示均存在内括约肌纤薄、退行性变。直肠测压显示8例存在肛管静息压降低，(30.7±17.4)mm Hg(正常值50～70 mm Hg)，肛管最大收缩压降低，(73.1±31.6)mm Hg(正常值120～170 mm Hg)，直肠排便压降低，(28.6±10.1)mm Hg(正常值>45 mm Hg)；7例肛门内外括约肌收缩功能减退。1例行骶尾部手术后出现脱垂；1例20年前行脊髓囊肿手术，术后1年出现直肠脱垂伴完全性肛门失禁。4例既往行直肠脱垂经肛门手术，其中1例曾行3次手术。

病例选择标准：年龄>18岁，符合直肠外脱垂诊断标准[4]，心肺功能可耐受腹腔镜手术。排除标准：同时患有结直肠肿瘤、炎症性肠病、结肠慢传输性便秘，心肺功能无法耐受腹腔镜手术者。

1.2 方法

气管插管全身麻醉，取头低足高截石位。气腹压力为12 mm Hg。脐部置10 mm观察孔1个，右髂窝置12 mm主操作孔，左髂窝、左中上腹部和右上中腹部分别置5 mm辅助操作孔各1个。

在右侧骶骨岬位置打开腹膜，沿直肠系膜右侧向前下方切开腹膜(图1A)，注意保护右侧的腹下神经和输尿管，分离至Douglas窝最低点，沿最低点向左侧打开Douglas窝腹膜，形成倒“J”形切口，沿直肠阴道隔或直肠膀胱隔尽量向下分离(图1B)，越低越好，这个过程中不做任何侧方或后方的游离，游离过程中注意不要损伤直肠或阴道。放置4 cm×20 cm生物补片(美国COOK公司，批文号：国械注进20173460344，型号：C-SLH-4S-7×20)，见图1C，可吸收线将补片间断缝合在直肠前壁下端(图1D)。女性患者应同时将阴道后壁缝合固定到同一张补片上。补片近端用不可吸收缝线无张力固定到骶骨岬处(图1E)。关闭腹膜以盖住补片，防止术后小肠与补片粘连。盆底腹膜关闭后，可形成一个新的、抬高的Douglas窝(图1F)。

图1 A.自右侧骶骨岬位置打开腹膜，形成倒“J”形切口，注意保护右侧的腹下神经和输尿管；B；在Douglas窝最低点切开，沿直肠阴道隔向下分离，直至盆底；C、D.将补片间断缝合固定在直肠前壁，如果患者有子宫阴道脱垂，也可以将阴道后壁缝合固定到同一张补片上；E.补片近端用不可吸收缝线或疝钉无张力固定到骶骨岬处；F.关闭腹膜以盖住补片，防止术后小肠与补片粘连，盆底腹膜关闭后，可形成一个新的、抬高的Douglas 窝(所有图片来自同一病例)

如果术前检查提示患者存在肛门括约肌松弛，同时行括约肌折叠术。腹部手术完成后，患者改为左侧卧位，重新消毒铺巾，沿后位肛门内外括约肌间沟弧形切开，分离内外括约肌至肛提肌水平，纵行缝合肛门外括约肌以缩小肛门，至肛门可容1个半指尖通过。

术后全肠外营养3 d，防止过早排便污染肛门切口致切口感染，后逐渐恢复饮食。术后避免腹压增加，避免剧烈运动。

1.3 观察指标

术后3、6个月门诊随访，随后每3个月电话随访一次。主要观察指标为患者的直肠脱垂复发情况，次要观察指标为围术期并发症、补片相关并发症、便秘和大便失禁改善或恶化情况。

1.4 统计学处理

2 结果

11例手术均顺利完成，无中转开腹，术前查体10例存在肛门松弛，术中同时行肛门外括约肌折叠术。手术时间170～260 min，平均206 min。术中出血量5～50 ml，中位数10 ml。术后1～2 d内均排气。术后住院时间(6.1±1.1)d。术后无严重并发症发生。术后患者大便失禁情况缓解，无大便失禁症状恶化者，无新发大便失禁，术后3个月FISI评分(8.2±5.2)分，显著低于术前(24.8±18.4)分(t=3.913，P=0.003)。术后1例便秘症状无缓解，其余患者症状均有所缓解，其中2例便秘症状消失，评分降为0；术前Wexner便秘评分中位数8分(2～10分)，术后3个月评分中位数1分(0～6分)，术前后比较差异有显著性(Z=-2.820，P=0.005)。11例随访3～9个月，平均5个月，未见复发，未见补片侵蚀直肠或阴道。

3 讨论

直肠脱垂的发病机制尚未完全明了，可能的原因有：直肠和乙状结肠冗长、Douglas窝过深、肛门括约肌松弛、直肠周围组织松弛、骶骨与直肠分离、缺乏固定等。直肠脱垂手术不仅要纠正解剖学的异常，更要改善肛门直肠功能，避免术后肛门功能恶化。直肠脱垂的手术方式有超过百种，但迄今无一种术式的治疗效果具有绝对优势，且尚无规范的治疗指南[7]可遵循。LVMR是经腹治疗直肠脱垂的较新术式，但国内较少开展。一方面可能与肛肠科医师和患者对直肠脱垂的认识不足有关；另一方面可能与该术式需要在狭窄的盆腔进行分离、缝合、打结等手术操作，有一定的技术门槛和学习曲线有关。

在工作中我们体会有直肠肿瘤手术经验的术者，分离操相对简单，但是缝合、打结操作较困难，尤其是男性狭窄骨盆患者或肥胖患者，操作空间极其狭小。本组11例手术时间为170～260 min，平均206 min，与相关文献[6,8]相比，手术时间偏长，考虑手术时间延长与学习曲线，术中需要改变体位、进行括约肌折叠术有关。随着手术数量的增加，手术技术的成熟，手术时间会进一步缩短。男性患者手术时间长于女性患者，与男性患者骨盆狭窄，操作困难有关，但由于男性患者偏少，无法进行比较。

D’Hoore等[3，9]对LVMR效果的研究结果显示：LVMR能显著改善患者的控便能力，术后并发症发生率和复发率低，对患者性功能亦无明显影响；无围手术期死亡病例；术后并发症轻微；无补片相关感染或补片穿孔；109例中仅5例复发;术后患者的便秘和肛门失禁症状均有明显改善，而且有较低的复发率和可接受的术中、术后并发症发生率。Tejedor等[10]随访495例LVMR超过7年，其中60%(296例)使用的是不可吸收补片，40%(199例)是可吸收补片，不可吸收补片组侵蚀率2%(6例)，4例侵蚀直肠，2例侵蚀阴道，可吸收补片组无补片侵蚀。本组使用的是COOK公司可吸收生物补片，随访未见补片侵蚀直肠或阴道，表明可吸收补片在治疗直肠脱垂中安全性高，与合成补片相比具有优势。

文献报道的术后复发率差异较大，1%～17%[8,11～13]，且复发率偏高的研究样本量偏小，术后复发率差异可能与随访时间的长短有关。Consten等[11]随访1999年1月～2013年3月 919例，术后10年复发率8.2%。复发的危险因素尚不清楚。Emile等[8]meta分析显示，复发与性别(男性)和补片长度有关。本研究尚未见复发，可能与随访时间过短有关，应延长随访时间以进一步评价手术效果。

直肠脱垂患者常伴有多种病理解剖改变，如合并大便失禁、便秘等。术前检查要完善，明确结肠传输功能，直肠肛门功能结构改变及周围脏器的情况。可结合相关调查问卷，评估患者术前大便失禁及便秘情况。LVMR可以明显改善患者大便失禁情况[3，8]。Consten等[11]报道术前37.5%(344/919)的患者存在大便失禁情况，术后仅11.1%(102/919)的患者仍有大便失禁。Formijne Jonkers等[14]报道大便失禁发生率从术前59%降至术后14%。我们的研究也证明了这一点，术前存在大便失禁的患者，术后大便失禁症状均有明显改善。

LVMR仅游离直肠前壁，减少对盆腔自主神经的损伤，同时保留直肠侧韧带，补片可以加固直肠阴道隔，修复直肠前突，改善便秘症状。与其他经腹手术相比，LVMR术后便秘的发生率更低，可明显改善出口梗阻型便秘[8]。Consten等[11]报道术前54.0%(496/919)的患者存在出口梗阻型便秘，术后仍存在者占15.6%(143/919)。Formijne Jonkers等[14]报道便秘发生率从术前的53%降低至术后19%。本组短期随访结果表明，LVMR可显著改善便秘症状，并无新发便秘，与相关文献报道一致。

我们在临床工作中体会大部分患者游离后的盆底疝囊组织冗长，如果直接缝合，张力偏低，盆底重建效果差，我们创新性地切除部分冗余的疝囊组织，再进行盆底腹膜的关闭和盆底的重建，这样可以进一步抬高Douglas窝，改善盆底疝的情况，术后随访患者亦无明显不适。大部分患者由于常年直肠反复脱出，导致肛门内外括约肌菲薄，功能下降，我们在进行直肠固定的同时，对存在肛门松弛的患者行肛门外括约肌的折叠手术，将术前可容3～4指通过的肛门缩窄至可容1～1.5指通过，进一步降低脱垂的复发，患者术后亦无排便困难等不适。

本研究存在不足之处：由于生物补片费用较高，病人接受度不高，导致病例数偏少，第1例手术是2019年开始，随访时间短，说服力偏低，需要更大的样本量和更长的随访时间以进一步评价LVMR的治疗效果及安全性，进而在国内推行该术式。