基于博弈理论和激励相容原理的医疗保险相关主体行为研究

李 乐 乐

(清华大学 公共管理学院，北京 100084)

一、引 言

改革开放以来，随着经济的发展和科技的进步，人民生活水平不断提高，对健康的需求也日益迫切。党的十九大提出实施“健康中国战略”，把维护人民健康提升到国家战略高度。完善我国的社会保障体系，不断满足人民群众的健康需求，已经成为广泛的社会共识和迫切任务。目前，我国已经构建了覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险[1]。国务院新闻办公室发布的《发展权：中国的理念、实践与贡献》白皮书中指出，截至2015年，我国社会医疗保险参保人数达13.36亿人，参保率保持在95%以上。2015年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险在政策范围内住院医疗费用报销比例分别达80%以上、70%以上和75%左右，基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和当地居民年人均可支配收入的6倍[2]。由此可见，我国的社会医疗保障体系具有发展速度快和保障力度大的特点。

目前，我国医疗服务供给方式是政府主导与市场配置相结合的公益性模式[3]。现阶段，我国医疗卫生体制改革进入深水期，创新基本医疗保险支付方式改革、建设现代医院管理制度是改革的重要内容。如何平衡社会医疗保险相关经济主体的利益，发挥政策的杠杆作用，调动改革的积极性，对深化我国医疗卫生体制改革具有重要的作用。社会医疗保险相关经济主体，是指在医疗市场中，与社会医疗保险具有相关经济利益活动的各方。在市场经济发展中，经济关系最主要的就是经济主体关系，在经济活动中与经济关系、权利和义务都具有不可分割的联系[4]。在市场经济条件下，我国社会医疗保险相关的经济主体主要有政府、医院和消费者。政府主要是指政府的社会保障经办机构，医院主要是指公立医院和民营医院、综合医院和专科医院，消费者主要是指社会医疗保险的参保者。因此，研究分析社会医疗保险相关经济主体的利益诉求，对于寻求各方利益的均衡点和实现利益相关经济主体的利益期望具有重要意义，同时有利于完善我国医疗保障体系，实现“健康中国”的宏伟目标。

在医疗体制改革、医疗保险相关主体行为和激励机制方面的研究比较丰富。金碚认为，构建“激励相容”机制的主体应该集中于形成供应增长激励、价格约束激励和适度供需激励[5]。姚毓春和刘元胜认为，医疗体制改革是一个制度变迁的动态过程，要不断甄别利益相关者，树立激励相容的改革理念推进医疗卫生体制改革[6]。陈晓阳和杨同卫则认为，医生具有双重角色，容易诱导患者需求，应该在支付机制、成本费用约束和外在监督等方面对医生进行激励相容，合理规范医疗行为，降低医疗费用[7]。目前，国内学者主要从医疗体制改革博弈、医疗道德风险博弈和医疗费用控制博弈对医疗保险相关利益者进行分析。耿嘉川主要从医疗体制改革的视角对政府、患者、医院和药企等相关利益者的利益博弈进行分析，研究发现，不同的利益相关者存在着不同的博弈，并就博弈过程中存在的红包现象、患者就医选择等进行分析[8]。孙华等分析了社会医疗保险在医疗保险改革中的角色定位，研究发现，政府在市场经济条件下，应该明确社会医疗保险支出的目标定位，通过制度创新来提高社会保障覆盖率[9]。李玮等从医疗保险道德风险的角度，对社会医疗保险相关利益者的博弈过程和医疗保险利益相关者在贝叶斯纳什均衡状态下的博弈关系进行了分析[10]。边文霞立足医疗费用控制博弈的角度，对医疗保险相关利益者进行合谋与欺诈的原因进行了分析[11]。刘鹏涛等基于医院、患者和医疗保险机构的博弈关系对医疗费用控制进行了分析，研究发现，医疗保险机构、医院和患者之间存在着多方深层利益关系，如何处理好不同利益相关者的博弈关系，对于合理控制医疗费用的过度增长具有重要意义[12]。上述学者关于医疗卫生体制改革和医疗保险利益相关主体的研究基本上是通过各个主体的单一分析来提出激励相容的解决对策，并没有将各个利益相关主体的相互关系和全社会的整体利益结合起来进行综合考量。

基本医疗保障体系是保障人人享有合理的基本医疗服务的制度安排。其主要特征如下：(1)人人享有，指覆盖全体国民；(2)合理，指具有可及性、安全性和可支付性；(3)基本医疗服务，指由诊疗、药品和检查设备等3个目录构成的、与经济发展水平相适应的基本医疗服务包[13]。为了更好地建设基本医疗保障体系，需要建立一套充分协调医疗保险相关主体利益的激励机制，从而实现医疗服务综合治理。激励相容原理最初是应用于企业管理中，后来逐渐广泛应用于公共管理中，被认为是激励机制的设计原理。激励相容原理应用于医疗服务综合治理机制的设计中，可以实现医疗保险相关利益主体的诉求和满足帕累托最优改进，使经济活动中的利益相关主体自身利益最大化，保障全社会福利最大化[14]。本文在相关学者的研究基础上，运用博弈论方法对医疗保险利益相关主体的相互关系和利益冲突进行分析，进而利用激励相容原理设计协调各个利益相关主体利益关系的激励机制，对实现社会福利最大化和医疗保险的可持续发展具有重要意义。

二、医疗保险中相关主体的地位与利益诉求

政府、医院、参保者都是医疗保险的利益相关主体，在医疗保险的实际运行过程中，具有不同的功能和作用。由于医疗行业的特殊性，利益相关主体之间存在着很强的信息不对称，影响利益相关主体在医疗市场上的地位。并且，政府、医院和参保者在医疗保险改革中的目标是多样化的。因此，在医疗保险改革过程中为了充分调动各方利益相关主体的积极性，需要充分了解各方利益相关主体的利益诉求，这样才能更好地促进我国基本医疗保障体系的可持续发展。

1.政府

由于医疗行业的复杂性和特殊性，医疗市场的有序运行必须依靠政府的强制力保障。基本医疗服务属于社会公共服务的范畴，是政府保障民生和构建社会保障体系的重要方面。基本医疗保险制度是政府规避风险、实现社会共济的重要举措。由于市场存在自发性和不确定性，政府作为医疗保险的经办机构，必须承担起纠正市场失灵、保障人民群众基本医疗服务需求的责任。在医疗保险改革过程中，政府利益的目标函数与社会整体利益的目标函数具有一致性。政府作为医疗体制改革的重要推动者，其预期收益主要包括经济收益和社会收益两个方面。其中，经济收益主要表现在物价稳定、经济有效持续稳定增长、人民生活水平提高和充分就业等方面；社会收益主要表现在国民健康水平提高、人民生活幸福、社会发展持续稳定和国家繁荣富强等方面。对于政府来讲，医疗卫生体制改革是关系到经济发展、民生保障、社会稳定和人民生活水平提高的重要改革，是政府应该首要考虑和推动的民生改革[8]。

2.医院

医院是指以向人提供医疗护理服务为主要目的的医疗机构，是保障人民群众生命健康安全的重要场所，在健康管理、医疗保障、紧急救援、公共卫生服务等领域都扮演着关键性的角色，这也是医院具有公益性的重要体现。但是医院作为独立的经济活动单位，在市场经济的条件下，必然要追求自身利益最大化。在追求利益最大化的驱动下，就会产生诱导患者医疗需求的现象，常见的有过度开药、过度检查等供方诱导需求的医疗行为，不仅造成了医疗资源的浪费，而且加重了患者和医疗保险基金的负担。由于医疗行业的风险性，一方面医院不愿过多地承担患者的医疗风险，另一方面还想获得医疗保险的更多补偿。如果政府不对医院的医疗行为进行约束和监督，医院就没有动力来提高医护人员技术能力和水平，不能更加努力地去救治患者，这样就导致患者和社会整体的福利损失，并且影响医疗保险的可持续发展。我国是世界上最大的发展中国家，人口数量占全世界的五分之一，但我国在医药研发的投入却只有世界投入的2%，还处于一个较低的水平[15]。因此，公立医院改革成为我国医疗卫生体制改革的重要内容，未来要建立完善的现代医院管理制度，加强对医院的有效监管和激励，保证医疗服务质量和水平，助力实现“健康中国”的宏伟目标。

3.参保者

参保者是医疗保险的利益相关主体之一，所追求的就是自身健康福利最大化，最大限度地追求自身生活质量的提高，保障生命健康。当参保者因自身健康问题到医院就医时，需要医疗保险按比例支付一定的医疗费用，减轻患者的经济负担。参保者是医疗活动中的受益者。但是，由于医疗行业的信息不对称，参保者就医时也会存在因医院追求利益最大化造成的自身福利损失，成为医疗活动中的受害者。政府对医院医疗行为的约束和监管，使参保者成为医疗保险改革的最直接受益者，同时也成为医疗体制改革的积极倡导者。参保者到医院就医时，参保者与医院之间就形成了购买医疗服务的委托代理关系。参保者对医学知识的了解程度有限，对自身病情了解的有效信息远远弱于医生，所以，这种委托代理关系是基于信息不对称情况建立的。在信息不对称情况下，参保者对病情治疗只能依赖医生的判断，参保者并不能对医生的行为进行有效监督。因此，医生在没有有效监督的情况下，会为了自身利益最大化而过度增加患者的处方和检查，产生高额的药品和检查费用。参保者和政府基于自身利益的维护，理所当然地会成为医疗体制改革的推动者。但是，由于参保者的个人力量弱势，医疗体制改革还需要依赖政府的力量来推动[16]。

三、医疗保险不同利益主体的博弈分析

1.政府和医院的博弈分析

医疗保险最主要的两个利益相关主体就是政府和医院。政府为了满足人民群众的医疗服务需求，一方面要支持医院的建设和发展，给予医院发展的激励政策；另一方面为了保证人民群众的就医质量，也要对医院进行适当的管制和约束。政府的目标是利用最少的医保基金支出，购买最多的医疗服务，最大化保证人民群众的医疗服务需求，最终实现医疗资源的优化配置。医院的目标是付出最少的成本(医疗成本和机会成本)来获得最多的医保基金补偿和政府财政补助，实现医院利润最大化。因此，政府和医院之间就存在利益的博弈。由于医疗市场中存在着严重的信息不对称，为了更清晰反映医疗保险利益相关主体中政府与医院的行为逻辑，本文基于完全信息对称条件下的博弈模型，设定以下4个假设：

(1)政府和医院都是理性的利益相关主体。

(2)一般情况下，医院医疗行为的单位成本为C1，医疗服务价格为P，医院产出为Y1，医院的经济利润为Q=Y1(P-C1)，医疗风险为R1，医生规避医疗风险会导致社会效用降低，社会效用为-X。

(3)医院通过自身努力，提高医护人员的技术水平，需要投入的成本为C2，医院产出为Y1，医疗风险为R2(R2

(4)政府对医院的约束和监管成本为C3，如果医院选择直接规避医疗风险，所获得的社会效用为-W；如果医院采用提高技术水平规避医疗风险，所获得的社会效用为W。如果政府在对于医院的约束和监管过程中发现医院有违规行为，例如过度开药、过度检查等诱导需求的不合理医疗行为，就会对医院进行惩罚。假设每一例罚款为F，如果医院在一定时间内医疗行为符合政府的约束和监管要求，医疗保险则会给予医院一定的补偿和奖励，补偿和奖励为H。

在政府与医院的博弈模型中，政府有两个选择策略：监管和不监管；医院也有两个选择策略：提高技术水平和不提高技术水平(维持医院现状)。

通过表1中政府—医院博弈收益矩阵分析可以得出以下结论：

表1 政府—医院博弈收益矩阵

(1)对于医院来说，不提高技术水平，维持医院现状，如果发现规避医疗风险的医疗行为违规接受处罚的总效用为Q-F(R1-R2)-X；提高技术水平，规范医疗行为所获得政府(医疗保险)补偿和奖励的总收益为Q-C2+X+H。

(2)对于政府来说，对医院不进行约束和监管，医院为规避风险所造成的社会总效用为-W，医院提高技术水平的社会总效用为W；对医院进行约束和监管，医院为规避风险所造成的社会总效用为F(R1-R2)-C3-W，医院提高技术水平所获得的社会总效用为-C3+W。

(3)如果政府对医院不进行约束和监督，医院是否提高技术水平主要取决于提高技术水平所需要投入的成本和提高技术水平后所带来的社会效用；如果政府对医院不进行约束和监督，影响医院提高技术水平的因素包括：提高技术水平所需要投入的成本、提高技术水平前后的社会效用差值、政府(医疗保险)对于医疗行为违规的处罚金额、政府(医疗保险)对于医疗行为规范的补偿与奖励和提高技术水平后所带来的社会效用。

2.医院—参保者博弈分析

医疗保险的可持续发展不仅要依靠政府和医院的参与，更离不开参保者的努力。参保者是医疗保险的最终受益者，因此，有参保者参与的医疗保险运行中政府和医院的博弈过程和结果才是最全面、最真实的。一方面，医院为了获取更大的利益要减少医院的成本，提高医院的收入；另一方面，参保者要求医院提供高质量的医疗服务，那么医院和参保者在成本—收益—服务方面存在博弈。由于医疗市场中医院和参保者之间存在着信息不对称，为了更清晰地反映医疗保险利益相关主体中医院与参保者的行为逻辑，本文基于完全信息对称条件下的博弈模型，设定以下4个假设：

(1)医院和参保者均是理性的主体，医院的初始利益为Q1，参保者的初始利益为Q2。

(2)假定在参保者不监督举报的前提下，政府不会对医院规避风险、追逐利益而产生的不合理的医疗行为进行处罚。如果在参保者举报的情况下，医院继续选择规避风险、追逐利益而造成不合理的医疗行为，那么政府(医疗保险)将会对医院进行处罚行为并将其设定为F，而参保者因为举报医院而获得的奖励行为为M。

(3)医院在提高医护人员技术的情况下，需要投入的成本为C1。同时，参保者对于医院不合理行为的举报需要付出的成本为C2。

(4)如果医院提高医护人员技术水平，就会提高医疗服务质量和水平，带来更高的社会效用，主要包括提升医院的形象B1和提高参保者的健康水平B2。如果医院没有提高医护人员的技术水平，维持医院的现状，在激烈的市场竞争条件下，在一定程度上会被其他同类型医院所淘汰，造成社会效用的损失。

本模型中医院有两个选择策略：提高技术水平和不提高技术水平(维持医院现状)；参保者也有两个选择策略：监督和不监督。因此，医院与参保者的收益矩阵如下：

通过表2医院—参保者博弈收益矩阵分析可以得出以下结论：

表2 医院—参保者博弈收益矩阵

(1)当医院提高技术水平、规范医疗行为时，Q2-C2+B2

(2)如果医院选择不提高技术水平，维持医院现状时，(Q2-C2+M-B2)-(Q2-B2)=M-C2，此时参保者作为一个理性的经济主体，就会比较监督医院付出的成本C2与政府(医疗保险)给予举报医院不合理医疗行为的奖励大小，如果政府(医疗保险)给予参保者的奖励大于举报医院付出的成本，这时参保者会选择监督。

(3)如果参保者选择监督时，(Q1-C1+B1)-(Q1-F-B1)=2B1+F-C1，这时医院考虑是否提高技术水平的因素主要有3个：政府(医疗保险)的处罚、提高技术水平所付出的成本和社会效用。只有当政府(医疗保险)的处罚和社会效用大于提高技术所付出的成本时，医院才会选择提高技术水平。如果参保者选择不监督时，(Q1-C1+B1)-(Q1-B1)=2B1-C1，由于参保者没有参与，政府(医疗保险)没有接到举报，就不会对医院进行处罚，那么医院提高技术水平的影响因素主要有两个：提高技术水平所付出的成本和社会效用。

通过以上对于医疗保险利益相关主体的分析，可以发现医疗保险发展的各个利益相关者都有自己的需求动机和目标，同时各个利益相关者的目标存在着一定的冲突。政府、医院和参保者之间有相互制约的利益冲突，这种交叉制约关系影响着在医疗保险改革中的策略选择和最终决策。因此，为了找到激励相容原理中各方利益最大化的均衡条件，可以通过混合策略下简化的博弈模型，对于医疗保险利益相关人的利益最大化期望进行研究，进而寻找实现利益相关人利益最大化的均衡条件。

四、医疗保险的主体激励相容分析

1.医疗保险相关主体的激励机制

我国医疗保险的主体是参保者、医院、政府。他们在医院发生各自利益交换关系。医疗服务在这几个相关主体中通过委托—代理关系层层传递，参保者通过参保将委托其代理人——政府向医院购买医疗服务；政府想要为参保者提供医疗服务，要向其代理人——医院委托。通过以上对于医疗保险利益相关主体的分析可以发现，医疗保险发展的各个利益相关者都有自己的动机和目标，同时各个利益相关者的目标存在着一定的冲突。政府、医院和参保者之间有相互制约的利益冲突，这种交叉制约关系影响着在医疗保险改革中的策略选择和最终决策[17]。因此，在推进医疗保险改革过程中，首先，要试图解决不同利益相关主体的激励相容问题。威廉·维克里和詹姆斯·米尔利斯最早提出了“激励相容”理论，认为由于委托人与代理人之间的信息不对称与不确定性，可能导致代理人损害委托人利益情况的发生。为了解决这个问题，委托人需要一种能把委托人和代理人的利益进行捆绑的机制，以激励代理人采取最有利于委托人的行为，即激励相容[18]。奥尼德·哈维茨则设计了激励相容的经济机制，认为每个经济理性人都是自利的，在市场经济中个人的自利行为必须受到与追求集体利益最大化目标相一致的制度约束，这就是“激励相容”[19]。综上，医疗保险体系的运行，必须使得政府、医院、参保者这3个行为主体通过医院形成环环相扣的两个环节。根据激励相容理论，这两个环节在各自内部形成均衡，平衡政府、医院、参保者三方利益，调动各方的积极性，激励相容才能实现。

2.政府对医院参与医疗保险改革的激励相容分析

在医疗保险利益相关主体中，政府是具有特殊利益的主体，其行为能够对医疗保险的其他利益相关主体产生重要的影响。政府需要协调医疗保险改革过程中相关主体的利益，实现利益相关主体的共赢。根据激励相容原理，在医疗保险改革过程中，政府的利益目标与社会整体的福利最大化利益目标具有一致性，这说明在医疗保险改革中政府是社会公共利益的维护者，是医疗保险政策的制定者和执行者，必然要完善医疗保险的激励机制。医院在医疗保险改革中的利益目标就是在符合国家法律法规的前提下，尽可能地规避医疗风险，提供有效的医疗服务，追求医院利润最大化。根据激励相容原理，要协调医院利益与社会整体的福利相一致，就要充分发挥政府的经济和政策杠杆作用，减轻医院提高医疗技术水平的成本，给予一定的财政补贴和政策优惠，引导医院形成追求经济效益和社会效益并重的良性发展趋势，充分调动医院提高医疗技术水平和完善医疗服务质量的积极性。

本文基于激励相容理论，需要对以上完全信息静态博弈模型的混合纳什均衡求解，研究政府的激励措施对医院利益和行为选择的影响。假设医院为提高医院技术的投入为e，成本主要包括实际成本C(e1)和机会成本C(e2)。假设政府对医院的约束和监督有效，则医院的投入决定政府的社会收益为P(e)。政府对医院的财政补偿为ω1，其他激励补偿为ω2。假定医院的效用函数具有风险规避特征，医院希望自己的付出有足够的回报。

医院的行为会受到政府对其财政补偿ω1和其他激励补偿ω2的影响。因此，医院的收益R=P(e)+ω1+ω2-C(e1)-C(e2)，医院会根据成本、收益和政府激励的情况决定其行为。R表示经济因素对医院的激励作用的大小，R的大小随着对医院补偿和激励的变化而变化。补偿和激励越多，R值就越大。

但是，不同的医院有着不同的目标和价值追求，对于医院的激励主要有经济激励和非经济激励两种方式。经济激励主要包括财政补偿、政府奖惩等；非经济激励主要包括荣誉、社会声誉等。对于不同的医院在不同阶段的激励方式应该是不同的，因此，要考虑不同医院的需求目标和激励效果。

(1)当医院的主要价值需求表现为经济方面的需求。这类医院的激励措施是相对简单的，只要重点将激励机制设计放在财政补偿方面，可以将医院的医疗质量和医疗绩效与财政补偿相结合，促进医院间在医疗质量和医疗绩效方面的良性竞争，提高医疗服务质量和水平。

(2)当医院处于从对经济方面的价值需求转向对其他价值需求的分界点时。这个时期属于医院发展的转型过度时期，需要更多的激励来提高积极性，可以对医院经济激励与非经济激励并重，提高医院的工作积极性，尽快完成向更高的价值追求过渡。

(3)当医院的主要价值需求表现为非经济激励需求。医院对于经济方面的激励已经基本得到满足，更多的是注重非经济因素的激励，这种激励机制的重点要放在对价值和荣誉的制度设计方面。

通过以上的分析可以发现，政府为了完善医疗保障体系，促进医疗保险可持续发展，就要对于医院在政策、补贴等方面给予一定的激励，促进医院提高医疗技术水平、完善医疗服务质量。政府可以加大对医院的财政补贴，对提高医疗技术水平的医院给予大额补贴，建立起医疗保险基金长效补贴机制，对医疗行为符合规范、社会形象和竞争能力较好的医院给予奖励；反之，对医疗行为不符合规范、规避风险、人民群众口碑较差的医院给予惩罚，引导医院提高医疗技术水平，规范医疗行为。由于医疗行业的特殊性和复杂性，政府要充分发挥政策的优惠激励力度，合理优化配置医疗资源，以基本医疗保险改革为契机，引导医院加强医疗技术水平，完善医疗服务质量，保障广大人民群众的基本医疗需求。

3.医院与参保者在医疗保险改革中的激励相容分析

参保者到医院就诊，接受医生提供的服务，医院与参保者形成一种委托代理关系。参保者到医院接受就诊，其本质是一种购买服务的个人行为，不仅取决于参保者对于医疗服务的认知程度，而且取决于医院是否能够给参保者带来更大的收益。当患者到医院就诊时，一方面接受医院提供的医疗服务，另一方面也对医生的行为具有监督权利，当发现医生具有违规行为时，患者可以进行投诉或举报。因此，医院与参保者之间也存在着动态的博弈关系。

为了便于分析医院与参保者之间动态的博弈关系，做出如下假设：(1)医院与参保者作为博弈双方，都对双方的情况掌握完全信息；(2)医生的医疗服务工作量与薪酬相关，假设其基本工资为G，医疗服务工作量达到一定比例将给予奖金T，相应的还可以在晋升及其他荣誉上获得的收益为t；(3)对于医院的违规行为给予相应的惩罚，其罚金为F；(4)医院因违规行为可以额外获得收益记为Z；(5)参保者用于治疗疾病的投入为U，由于医保的报销，参保者治疗可以获得额外收益，记为u；(6)参保者的举报成本为c，且u>c，p和∂分为发现违规的概率和惩罚的力度；(7)对参保者的补偿力度为λ。关于医院—参保者之间的动态博弈关系，具体分析情况如下：

(1)在医院与参保者关系中，如果医院有违规行为，那么参保者的利益将受到损失。因此，在没有监督的情况下，当T+t>Z时，可以得到的纳什均衡为(接受，不违规)，那么医院的最优选择是不发生违规行为，与不违规时参保者的收益相比，参保者的最优选择是接受医疗服务。当T+t

(2)在政府对医疗违规进行监管时，当T+t>Z时，一旦参保者举报属实，则要补偿患者，并对医院的违规行为进行处罚，可以得到纳什均衡(监管，举报)。参保者为了得到相应收益，会积极地举报，从而获得相应的收益。由于u>c，举报后能得到的收益比不接受医疗服务要高，因此，参保者的选择是举报。

(3)在有政府监管但监管不力的情况下，即λ<1，∂p<1。此时，若λ(U+u)-c<0，参保者选择不举报，从而医院有动力选择违规，参保者不接受医疗服务。因此，纳什均衡为{(不接受，不举报)，违规}。

4.政府对参保者参与医疗保险改革的激励相容分析

参保者对于医疗保险改革的利益目标就是在医院因疾病发生医疗费用时，能够最大限度地获得医疗保险的费用报销，来规避疾病因素所带来的经济负担风险。目前，参保者对于医疗保险改革的认知具有局限性，只是考虑自身的近期利益，并没有对于医疗保险的可持续发展给予更多的关注。根据激励相容原理，要让参保者意识到医疗保险改革的最终利益目标是与自身长远利益息息相关的，并不是短期的利益集合，参保者的利益与社会整体福利是一致的，要树立长远的利益眼光，不断提高参保者参与医疗保险改革的积极性和认同感。

本文基于激励相容理论研究参保者行为选择的影响。假设参保者不对医院进行举报，政府不会对医院进行处罚。参保者对于医院的监督所付出的成本为C；医院提高技术水平的成本为N；参保者对于医院的举报属实，政府对医院的不合理医疗行为处罚为F；医院提高技术水平获得的社会效用和为S；参保者对医院的不合理行为无作为时的社会负效用和为O；参保者对医院进行监督并举报不合理行为有效时获得的政府奖励为M。

基于以上假设分析，参保者的混合策略为U=(u,1-u)，其中，0≤u≤1，表示参保者选择监督并举报医院的概率为u；选择不监督举报的概率为1-u。同理，假设医院的混合策略为V=(v,1-v)，其中，0≤v≤1，表示医院选择提高医疗技术水平的概率为v；选择不提高医疗技术水平的概率为1-v。

参保者的选择受到多方面的影响，但是总体来说，就是要达到自身利益最大化。参保者利益最大化为：

r=S+uM+(1-u)O-(1-v)F-vN=S+O-F+u(M-O)+v(F-N)

其中，r越大，表示参保者利益越大。那么政府对参保者的激励，要想达到最大的期望值，就要努力使r→+∞，尽力避免r→-∞。r→+∞是参保者的利益期望随着参保者的监督并举报的可能性增大而增大的正向演化，应该努力达成。r→-∞是参保者的利益期望随着参保者监督并举报的可能性增大而见效的负向演化，应该尽力避免。

因此，参保者的监督措施可能会导致3种情况发生，具体分析如下：第一，如果医院提高医疗技术水平所付出的成本小于提高技术水平后带来的社会效益之和，这时无论参保者是否进行监督并举报，医院都会选择提高医疗技术水平，完善医疗服务质量来作为博弈的均衡策略；第二，如果医院提高医疗技术水平所付出的成本过高，这时无论参保者是否监督并举报，医院都会选择不提高医疗技术水平，维持医院现状；第三，当约束条件位于边界值内部时，这时医院的行为和政府的行为选择具有相互制约和促进作用，均衡解处于(监督，提高技术)和(不监督，不提高技术)之间，最终会因为初始条件不同而趋向均衡点(监督，提高技术)和(不监督，不提高技术)。因此，可以发现参保者—医院模型在参保者的期望最大值上与政府—医院模型不同，但是达到均衡点的条件完全一致。

参保者作为医疗保险改革的主体之一，在医疗保险改革的进程中发挥着重要的作用。参保者的利益诉求是推动政府制定医疗保险相关政策的重要风向标，不仅能够监督医院的医疗行为、提高医疗服务质量，而且还能够推动医疗卫生体制改革，完善我国的医疗保障体系，保障广大参保者的医疗服务需求。因此，首先，政府对于参保者要提高其参与意识，鼓励、支持和引导参保者发挥在医疗保险改革中的应有作用。其次，要加强医疗保险政策的宣传力度，让参保者与医院更能深入了解政府医疗保险政策的内涵，更好地去执行和落实政策规范。此外，政府应完善相关的信息共享和沟通交流机制，由于参保者和医院之间存在着信息不对称，政府应构建政府、医院与参保者的信息互动机制，保证参保者的合理知情权。

五、结 语

本文通过分析政府、医院、参保者3个行为主体在医疗保险改革中的利益诉求和行为目标，结合博弈论分析各行为主体的利益目标的相关关系。研究发现，政府是整个社会福利的维护者和代表者。根据激励相容原理，构建以政府为主导医疗服务综合治理机制，协调医院与参保者之间的利益目标，制定符合激励相容原理的医疗保险发展激励机制，是我国深化医疗保险改革的重要举措[20-21]。

首先，政府要充分调动医院提高医疗技术水平的积极性，利用医疗保险政策给予一定的补贴和奖励，加大对医院提高医疗技术水平、完善医疗服务质量的财政补贴力度，推动现代医院管理体制改革，形成医院—医保互相联动的长效机制。其次，政府对参保者要调动其参与意识，加强对医院的监督并举报，合理行使自己的监督权利，保障自身的合法权益，勇于揭发和检举医院不合理的医疗行为，从而让更多的人民群众参与到医疗体制改革中来，共享改革发展的成果。最后，政府应完善相关的信息共享和沟通交流机制，针对参保者和医院存在的信息不对称，促进政府、医院与参保者的信息互动，保证参保者的合理知情权。

综合以上分析，要形成以政府为主导，政策环境和舆论环境良好的、全社会积极参与的、各方行为主体共同发展和互相协调的医疗服务综合治理机制和医疗保险发展激励机制，保障人民群众的医疗服务需求的不断满足，助力实现“健康中国”的宏伟目标。当然，在医疗市场中，由于医疗的复杂性和不可替代性，政府、医院与患者之间不存在完全的信息对称。但由于研究所限，本文是基于医疗市场的完全信息对称进行分析的，可能存在不能完全反映医疗保险相关主体动态博弈行为过程的局限。因此，在未来的研究中应该加强对于信息不对称情况下的医疗保险主体行为博弈的分析，这也是未来重要的研究方向。