医院预算管理与经营风险管控研究

□ 陈晓丽 CHEN Xiao-li

Comprehensive budget management can promote the sorting and optimization of the hospital management process, improve the cohesion of all staffs operation and cooperation, and thus improve the overall management level of the hospital. In particular, the organic combination of budget management and performance management can promote the realization of the hospitals annual goals in the short term, support the effective realization of the hospitals strategic development goals in the long term, and ensure the continuous development of the hospital in a good economic environment.

随着医疗卫生体制改革的推进，公立医院的内部和外部环境均发生着显著变化，医院经济运行风险逐渐成为医院管理必须面对的问题。医院运行中，无论是领导管理、财务管理、项目决策、人力资源、医疗过程管理等，任何一项决策失误带来的风险，最终都会导致经营风险。

公立医院的运行风险，特别是长期收不抵支的公立医院，已经引起政府管理部门的重视。2015年北京市医院管理局下发了关于印发《市属医院经营风险管理办法(试行)》的通知(京医管财〔2015〕155号)，制定了公立医院经营风险预警指标体系，通过财务风险防控能力、营运能力、收益能力、现金流量、成本控制五个维度，对医院经营风险进行评估，对进入不同风险级别的医院采取相应的管控措施，目的是督促医院转变观念，重视医院的经济运行管理，确保医院处于可持续发展的良性环境中。

长期财务收益持续偏低的风险会导致医院资金链的断裂，没有了经济基础，医院的人才培养、学科发展、医疗质量都会受到严重影响，甚至影响公立医院的公益性和公共服务能力。特别是取消药品与耗材加成，实行分级诊疗，医疗保险、养老保险管控措施增强，抑制了公立医院医疗收入的过快增长。但医院人力成本刚性支出在不断增长，受居民消费价格指数(CPI)影响，水电气暖、维修维保、物业费等运行成本也在逐年增长，公立医院面临着高成本运行压力的挑战。如何保证公立医院在改革中处于可持续发展的运行环境，确保医药卫生体制改革做到政府满意、患者满意、医务人员满意，同时规避经济运行风险，为医院平稳有序持续发展保驾护航，成为医院管理的重要管理目标。

预算是经营风险控制的手段和工具

公立医院规避、应对运行风险，需要短期计划与长期规划相结合，而计划与规划的既定目标能否实现、如何实现，全面预算管理是重要的手段和工具。预算是医院按照国家有关规定，根据事业发展计划和目标编制的年度财务收支计划[1]，通过预算能够合理调动与调配医院人、财、物等资源，尽早发现经营活动中存在的问题及偏差，及时采取措施。预算管理以预算为抓手，通过预算将医院战略转化为战略预算，将战略预算形成年度预算，通过年度预算的编制、审批、执行、调整、分析及考核等环节，确保医院战略目标与经营计划的实现。

全面预算管理的组织实施

开展公立医院全面预算管理工作，不仅是医院管理需求的必然，亦有其严肃的法律约束。2015年1月1日起实施的《预算法》，有许多重大突破，其中之一就是完善了全口径预算管理，删除了预算外资金内容，明确规定政府全部收入和支出都应当纳入预算[2]。可见开展全面预算管理工作，除了医院自身发展需要外，亦是依据预算法必须开展的一项工作。

制度体系建设是开展工作的有力保障，医院通过全面预算管理的组织体系、目标和指标体系、编制体系、报告体系、监控体系及考评体系的建立与完善，解决全面预算管理由谁做、做什么、如何做、做什么了、规范做和有效做的问题，取得了一定的成效。制度体系的建立，有力地保障了全面预算管理工作在医院的有效实施和推进。

全面预算管理组织体系

全面预算管理组织体系是全面预算管理工作开展的基本保障。医院根据实际工作情况，建立由院党委会、院行政办公会、预算管理委员会、预算管理办公室、预算管理责任部门、预算管理执行部门组成的预算管理组织体系，组织体系中各责任主体根据分工履行各自职责，院党委会、院行政办公会为预算管理的最高权力机构，是医院全面预算管理的决策机构，担负着医院预算方案的决策与审批；预算管理委员会担负着预算方案的综合审定工作；预算管理办公室负责处理预算管理日常事务；预算管理责任部门负责相关预算编制、执行、监控及分析等工作；预算执行部门负责年度预算的具体落实。

为了提高预算编制的客观性、严谨性及可操作性，医院坚持自下而上的预算编制原则，业务部门→归口管理部门→预算管理办公室审核汇总→预算管理委员会审定→院办公会讨论通过→院党委会审批→预算方案上报。同时，预算编制坚持三下三上编制流程，一下预算编制布置→一上预算管理办公室审核汇总→预算管理委员会审议→二下预算编制调整→二上预算管理委员会审核汇总→预算管理委员会审定→院办公会讨论通过→院党委会审批→三下预算批复分解下达→三上预算批复确认执行。三下三上预算编制流程，使得预算编制经过了充分的论证，年度预算尽可能贴近医院实际工作，实现医院发展目标与医院预算的紧密结合。良好的年度预算编制，预示着全面预算管理工作开展成功了一半。

全面预算管理目标和指标体系

全面预算管理目标和指标体系是全面预算管理工作开展的方向标。为了保证医院长远发展，医院需制定长远发展规划，将长远发展规划分解为年度发展规划，将年度发展规划分解为年度资本支出规划、年度人力资源规划、年度薪酬设定和绩效规划、年度物耗规划等，所有年度规划形成医院的年度发展目标，将年度发展目标纳入医院年度预算，通过执行年度预算，实现医院年度目标，以确保实现医院长远规划。

全面预算管理控制体系是全面预算管理工作开展的关键保障。在良好的预算编制基础上，能否有效实现年度预算目标，建立全面预算控制体系非常关键。医院通过建立指标额度、审批权限、支出范围、执行进度、调整追加及预警机制控制等控制措施，确保对年度预算执行的有效管控。控制体系将预算执行的额度、范围、审批、进度、调整、追加及偏差等纳入控制范围，通过控制确保实现医院年度预算目标。

全面预算管理报告体系

通过预算管理报告体系对预算执行全过程进行监管，及时发现执行过程中存在的问题与偏差，提出意见与建议，并及时进行纠正。报告体系也是医院管理决策层管理决策的重要理论依据，通过标准报告、简化报告、专题报告形成组合拳，助推预算目标的有效落实。

1.标准报告。标准报告是预算执行过程中定期编制的报告，重点强调全面性。标准报告要对医院预算执行情况进行全面、完整、详实地阐述，例如每季度及年度的医院预算执行分析报告，从全方位、全角度反映医院预算执行总体状况及存在的问题，对医院预算执行总体层面提出意见和建议。

2.简化报告。简化报告是预算执行过程中，为满足不同需要对预算执行进行的简化分析报告，重点强调针对性。例如针对医院经济运行收支结余进行的跟踪定向分析、工作需要临时开展某项经济事项对整体预算执行影响的定向分析等。简化报告可不定时、不定期，随时根据医院管理需要分析报告，有针对性地简化报告的分析与预测，为医院管理决策层管理决策提供理论依据。

3.专题报告。专题报告是对医院预算执行过程中存在预算偏差开展的调研报告，重点强调问题导向，例如医院预算执行过程中，发现某科室高值耗材消耗异常而开展的专题分析报告，发现检验试剂消耗异常开展的专题分析报告等。通过专题分析报告，重点对预算执行中发现的问题与偏差，分析其原因，提出意见与建议，督导相关部门及时进行整改，确保年度预算的贯彻落实。

4.预算报告体系的汇报与宣讲。要充分发挥预算报告体系的积极作用，重点要建立汇报与宣讲机制，预算报告的汇报与宣讲有利于院领导、中层干部、医院职工凝心聚力、统一思想，发挥集体落实预算的群策群力力量。预算报告宣讲与汇报要根据报告的内容，有针对性地进行，如，反映医院预算执行全面情况的标准报告在院办公会、中层以上干部的院例会、职工代表大会上进行汇报；反映医院预算执行情况的简化报告，主要为领导班子管理决策提供决策依据，重点向领导班子进行汇报，必要时在院例会上进行宣讲；反映医院预算执行中问题的专题报告，重点反馈至问题部门，要求按照报告进行分析，制定措施并进行整改。如果整改有难度，则向院办公会汇报，以得到领导班子的支持。

全面预算管理考评体系

预算编制、执行和控制等离开了预算考评，其管理力度会大打折扣，建立预算考评体系，会大大提高预算管理的重视程度。经过多年预算管理工作的开展与推进，医院管理者充分认识到预算考评的重要性，首先将其纳入医院的绩效考核体系。但在执行过程中发现，一个部门预算执行的好坏，与其负责人密切相关，如果负责人重视此工作，执行效果好，反之则不然。故医院及时进行调整，将预算执行情况纳入院党委制定的干部考核管理办法中，以提高中层干部预算管理意识及管理水平。几年来，医院预算考评逐步取得成效，预算管理意识明显提升，预算执行、调整及追加流程基本成熟。

全面预算管理成效

通过全面预算管理工作的逐步推进与完善，预算管理在医院管理中的作用日益明显，预算管理意识明显增强，预算执行效果逐步提升，全面预算管理在改善医院运行、助推医院发展目标有效实现等方面发挥了积极推动作用。

1.确保医院收入稳定。收支平衡是预算编制的基本原则，近年来以预算管理为手段，保证了医院收入预算如期实现。2017年在医疗卫生综合改革的前提下，医疗收入依然完成了医院的既定目标，稳定的收入来源，为医院发展提供了充分的现金流(图1)。

图1 收入预算执行率

2.资产效率逐步提升。通过全面预算管理，合理调整医院人、财、物，严格控制资产总量的不合理增长。通过2015—2017年设备购置预算总量的控制，医院现有资产使用效率逐步提升，资产周转率逐步加快(图2)。

图2 资产周转率

3.业务支出增长得到有效抑制。2015—2017年加大支出预算执行的管控力度，特别是对于支出追加预算进行严格的控制，医院业务支出增长幅度得到有效抑制，业务支出在2016年第一次实现个位数增长后，逐年增长幅度继续呈下降趋势，特别是2018年业务支出增长幅度首次低于医疗收入增长幅度(图3)。

图3 业务支出增长率

4.药品费预算管理成效显著。药品费作为医院的第一大支出，根据医院整体运行目标，编制2017年预算时，需要在2016年实际执行的基础上下降4000万元，以满足医院实现经济运行减亏的目标。2017年药品费预算执行难度非常大，如果不能实现，势必会影响医院整体预算的执行。预算下达后，药学部通过采取降低采购成本、处方点评、药品使用监控等措施，2017年如期实现预算。2018年医院继续加强药品预算管理，制定药品预算管理制度等，2018年药品费同比2017年继续下降近1000万元，两年合计减少药品费支出近5000万元，改变了药品支出长期为医院第一大支出的情况。同时，药品费预算的有效管理，为医院改善运行环境发挥了重要作用。

5.医院经济运行实现扭亏为盈。由于传染病专科医院成本高、收入低的独特运行特点，医院运行一直处于亏损状态，特别是2015年大幅亏损带来的运行巨大风险，引起了医院的高度重视。为确保医院可持续发展，制定了五年经济运行规划，即逐年减亏，利用五年时间实现收支平衡。在全院职工的共同努力下，医院以全面预算管理为手段，绩效考核为杠杆，确保医疗收入预算有效实现。在业务支出增长有效抑制的前提下，2018年医院经济运行扭亏为盈，提前实现了收支平衡略有结余的经济运行目标。

综上所述，全面预算管理作为一种管理工具，能够助推医院管理流程的梳理与优化，大大提高全员经营协作的凝聚力，进而提升医院整体管理水平。特别是预算管理与绩效管理的有机结合，短期内有效实施，能够助推医院年度目标的实现，长期持之以恒，一定会支撑医院发展战略目标的有效实现，确保医院在良好的经济运行环境中持续发展。