围术期实施复合保温对卵巢恶性肿瘤患者术后康复的影响

刘婷婷，欧阳玲

（中国医科大学附属盛京医院妇科，沈阳 110004）

术后快速康复 （enhanced recovery after surgery，ERAS） 是根据一系列循证医学证据多个学科共同参与、采取多种措施加速患者术后康复进程来实现的，进而可改善患者预后。近年来，ERAS措施在各科手术领域广泛应用，取得了良好效果［1］。复合保温措施是ERAS理念中不可或缺的，有研究［2］证实围术期对患者进行复合保温可以有效维持患者的核心体温，促进患者康复。卵巢恶性肿瘤发现多为晚期且累及周围脏器，手术时间长，切除范围大，大量腹腔冲洗液导致患者核心体温不易维持，围术期易出现低体温，患者预后不佳［3］。研究［2］表明术中及术后大部分患者会出现围术期低体温 （核心体温低于36 ℃），手术时间越长平均核心体温越低。本研究探讨围术期实施复合保温措施对卵巢恶性肿瘤患者术后康复的影响，旨在为完善妇科手术领域ERAS理念提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料及分组

选取我院2018年1月1日至2019年9月30日期间拟手术治疗的102例卵巢恶性肿瘤患者为研究对象，根据手术先后顺序结合随机数字表将患者分为2组：研究组 （n=52） 和对照组 （n=50） 。研究组采取复合保温措施；对照组采用常规保温措施（单层棉被覆盖）。入选标准： （1） 经手术及病理证实为卵巢恶性肿瘤的患者；（2） 手术为首选治疗方法，术前未经辅助治疗；（3） 辅助检查记录、手术记录、住院记录完整，病史真实可靠；（4） 患者知情同意并签署知情同意书。排除标准： （1） 术前体温异常患者 （正常体温36～37.2 ℃） ；（2） 不能经口进食，肠梗阻，患有严重其他系统疾病。手术由同一术者完成，术式均为肿瘤细胞减灭术或全面分期手术。2组患者年龄、孕产史、基础疾病、病理分型及分期比较均无统计学差异 （均P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 围术期护理措施

2组围手术期都采用ERAS措施［4］。包括： （1） 术前饮食，术前6 h禁食，2 h10%葡萄糖 （250 mL） 口服；（2） 肠道准备，术前1 d复方聚乙二醇电解质 （180 g）加温水口服；（3） 术前预防用药，凯芬 （50 mg） 术前30 min静脉注射，预防疼痛。甲硝唑 （250 mL） 术前30 min静脉给药；（4） 术后6 h拔出尿管；（5） 术后进食，术后即可少量饮水，12 h后进适量流食，如无胃肠道症状可在术后24 h后正常进食；（6） 术后镇痛，预防性镇痛，酌情使用止痛泵进行镇痛；（7） 预防血栓，术后24 h皮下注射速碧林预防血栓；（8） 鼓励患者尽早下床活动。研究组采用复合保温措施，包括应用充气式加热毯和保温毯覆盖的方式防止患者体温流失，加热术中血液制品及输入液体的温度，腹腔冲洗液加温，填塞纱布加温。对照组采用常规保温措施，术前仅有单层棉被覆盖，不使用保温毯、冲洗液，输液不加温。

表1 2组患者临床资料比较

1.3 观察指标

记录患者手术时间、术后拔管时间、术后苏醒时间、胃肠功能恢复时间、拔引流管时间、住院时间、术后1 h内寒战及在院期间并发症发生情况、术后6 h疼痛评分、术前及术后凝血指标［纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶原时间 （prothrombin，PT）、活化部分凝血活酶时间 （activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间 （thrombin time，TT）、D-二聚体 （D-dimer，DD）］。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料采用表示，2组比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示，与对照组比较，研究组手术时间，术后拔管、术后苏醒、肠功能恢复、拔引流管时间，术后寒战，并发症，疼痛评分明显减少 （均P＜ 0.05） ；而2组住院时间，手术前后凝血指标FIB、PT、APTT、TT、DD比较无统计学差异 （均P＞ 0.05） 。见表2、表3。

3 讨论

ERAS涉及整个围术期，具体措施包括术前宣传教育、术前调整饮食、优化肠道准备、保温、麻醉及镇痛、早期恢复营养、早期活动等［5］。ERAS在胃肠外科手术中已广泛应用并取得了良好效果［6］，近年来妇科领域也进行了ERAS的研究，效果显著［7］。本研究针对卵巢恶性肿瘤手术热量散失大，不易维持核心体温的特点，探讨围术期复合保温对患者术后恢复的影响。结果显示，与常规保温患者比较，应用复合保温患者的手术时间、术后拔管时间，术后苏醒时间、肠功能恢复时间、拔引流管时间均明显减少 （均P＜ 0.05） 。过长麻醉时间易使机体热量流失过多，易造成术中低体温［8］。体温与麻醉药物的代谢息息相关，低体温易导致器官血流重新分布，造成肝血流减少，导致药物代谢减缓，延长麻醉时间及拔管时间，并且增加麻醉药物的不良反应［9］。维持患者围术期体温可以使患者尽早恢复肠道功能，恢复经口进食，尽可能避免患者出现感染等并发症［10］。早期拔出引流管也可降低术后感染风险，有研究［11］表明随着引流管留置时间延长，发生逆行感染风险增加。本研究2组住院时间比较差异没有统计学意义 （P＞ 0.05），这可能与医院床位周转有关，偏倚较大，掩盖了患者真实需要的住院时间。

表2 2组手术时间，术后拔管、苏醒、肠功能恢复、住院、拔引流时间，术后疼痛评分，并发症发生情况比较

表3 2组术前、术后凝血指标比较

机体感到寒冷时，通过寒战产热来加快核心体温恢复，对患者而言是一种保护机制。但是，寒战会增加40%氧消耗［12］，机体缺少足够氧会使免疫力下降，伤口不易愈合。同时，寒战会增加患者血压、心率以及血液中儿茶酚胺浓度，也会使患者感到焦虑，降低患者术后满意度。本研究结果显示与常规保温比较，复合保温措施可以减少寒战发生率 （P＜0.05） 。

疼痛会使患者处于应激状态，导致患者下床活动及康复运动延迟，长时间卧床会增加下肢静脉血栓风险及其他卧床并发症。疼痛还会造成患者焦虑。而复合保温措施可以减轻疼痛，进而使患者尽早下床并降低疼痛及卧床导致的各种风险［13］。本研究结果显示与常规保温患者比较，复合保温患者疼痛明显减轻，与以往研究结果一致。

本研究结果显示，与常规保温患者比较，复合保温措施患者手术时间明显减少 （P＜ 0.05），这可能与术中失血量有关，术中过多出血会增加手术中止血时间。已有研究［14］指出，围术期低体温会增加患者出血倾向，并且增加约16%出血。也有随机对照研究［15］证实在髋关节置换手术中，核心体温每下降0.5 ℃，出血量就会增加200～300 mL。温度会影响酶的活性，围术期低体温抑制凝血级联反应的酶的活性进而抑制凝血［16］。体外研究［17］证实温度下调至34 ℃时PT和APTT延长。本研究结果显示2组间凝血指标无统计学差异 （P＞ 0.05），与以往研究［18］结果不一致，可能是本研究凝血指标为术前常规检查及术后常规复查指标，而非术中患者凝血指标，可能会掩盖术中真实凝血指标的差异。已有研究［2］证实纤维蛋白溶解不受围术期低体温影响，本研究2组中DD、FIB、TT指标无统计学差异 （P＞ 0.05），但其测量依然存在检测温度的问题。

综上所述，卵巢恶性肿瘤患者围术期应用复合保温措施可以使手术、拔管、术后苏醒、拔引流管、肠功能恢复时间缩短，降低术后寒战及并发症的发生率，使患者术后疼痛减轻，促进患者康复。