严世芸治疗久痢验案一则

2020-11-19秦嫣黄海燕冯其茂指导严世芸

中国中医药信息杂志 2020年11期

关键词：直肠炎逍遥丸脓血

秦嫣，黄海燕，冯其茂，指导：严世芸

严世芸治疗久痢验案一则

秦嫣1，黄海燕1，冯其茂1，指导：严世芸2

1.上海中医药大学附属市中医医院，上海 200071；2.上海中医药大学，上海 201203

本文介绍严世芸教授治疗久痢（溃疡性直肠炎）验案一则。严教授临证用药重视补泻结合，温清并用，调气和血并进。该案例体现严教授针对缠绵顽症以“和”法守方，谨守病机、活用经方，泄木补土、协调阴阳等诊治特色，值得临床借鉴。

名医经验；严世芸；久痢；溃疡性直肠炎

溃疡性直肠炎是一种慢性非特异性溃疡性病变，主要临床表现为腹泻、黏液血便、脓血便，甚或鲜血便，电子结肠镜及病理检查均可确诊，临床以发作、缓解和复发交替为特点。其病因及发病机制尚未明确，目前认为与遗传易感性、免疫调节紊乱、感染及环境等有关。目前，西医治疗主要针对急性发作期，应用柳氮磺胺吡啶类药物、皮质类固醇类药物、免疫抑制剂等[1]。本病根据主要症状及病程长、易复发特点，可归属中医学“久痢”范畴[2]。

严世芸教授为全国名中医，出生于中医世家，自幼受其父海上名医严苍山医训，后师从学界泰斗张伯臾、国医大师裘沛然等名家，从事中医内科临床、教学、科研工作50余年，学术造诣深厚，擅长辨治内科疑难杂症，用药不拘一格，疗效卓著。笔者有幸跟师4年余，获益匪浅。兹将严教授治疗久痢验案一则介绍如下。

1 病案

患者，女，58岁，已婚，2017年4月30日初诊。2013年，患者无诱因出现大便次数增多、质稀不成形、赤白脓血相间，伴肛门坠胀感，腹痛不明显，外院肠镜示“溃疡性直肠炎可能”，曾服柳氮磺吡啶肠溶片3月余，效不佳，中医治疗时好时坏。2017年4月17日外院复查肠镜示“溃疡性直肠炎”。刻诊：纳可，偶有胃胀，大便脓血、日行2～4次，寐浅易醒、梦多，舌淡红，苔薄根黄腻，脉细。中医诊断：久痢。辨证：脾气虚弱，下焦湿热。治法：益气健脾、清热化湿。处方：黄芪30 g，败酱草20 g，红藤20 g，马齿苋20 g，熟附片12 g，生熟薏苡仁各15 g，皂角刺15 g，菝葜15 g，徐长卿15 g，白头翁15 g，知母12 g，黄柏12 g，黄连12 g，秦皮15 g，黄芩15 g，葛根15 g，半枝莲30 g，蜂房15 g，青黛（包）12 g，桃仁15 g，酸枣仁15 g，川芎15 g，朱茯苓15 g，首乌藤20 g，远志15 g，白术30 g，甘草9 g，生晒参7 g。14剂，每日1剂，水煎服。另予天王补心丸28丸（8丸相当于原药材3 g），睡前服。

2017年5月28日二诊：大便仍见脓血（中间曾停药），伴肛门坠胀感，纳可，无胃胀，情绪低落，夜寐轻浅易醒，舌淡红，苔薄黄，脉细。守方加琥珀粉（包）6 g、夏枯草15 g，另加逍遥丸40丸（规格3 g/8丸）入煎剂。继服14剂。

2017年6月25日三诊：大便脓血好转、日行1次，肛门坠胀感减，寐可、易醒，精神欠振，舌淡红，苔薄白，脉弦细。守方去夏枯草，加木香9 g，另加补中益气丸40丸（规格3 g/8丸）入煎剂。继服14剂。

2017年7月22日四诊：大便仍见脓血，夜寐大为改善，皮肤紫癜，舌淡红，苔薄白，脉细。以首诊方去白术、甘草，加琥珀粉（包）6 g、蒲公英20 g、紫花地丁20 g，改黄芪为50 g，另加补中益气丸40丸（规格3 g/8丸）入煎剂。继服14剂。

2017年9月17日五诊：大便脓血未见，入睡快、易醒，皮肤紫癜，舌淡红，苔薄白，脉细弱。守方去朱茯苓、蒲公英，加茯苓15 g、石菖蒲15 g、天竺黄15 g，另加逍遥丸（规格3 g/8丸）40丸、归脾丸（规格3 g/8丸）40丸入煎剂。天王补心丸28丸，睡前服。继服14剂。

2017年10月29日六诊：大便成形、脓血大减，但停药又见少量，夜寐改善、但有梦，紫癜已减，舌淡红，苔薄白，脉细。以7月22日方去朱茯苓、蒲公英、半枝莲、蜂房，加茯苓15 g、石菖蒲15 g、天竺黄15 g、朱灯芯3 g，另加逍遥丸（规格3 g/8丸）40丸、归脾丸（规格3 g/8丸）40丸入煎剂。天王补心丸28丸，睡前服。继服14剂。

2018年1月7日七诊：大便脓血大减，夜寐改善，但早醒，眼干，疲劳后易头痛，舌黯红，苔薄白，脉细。以9月17日方去紫花地丁、黄芩、蜂房、红藤，加蒲黄（包）15 g、吴茱萸9 g、朱灯芯3 g，另加逍遥丸（规格3 g/8丸）40丸、归脾丸（规格3 g/8丸）40丸入煎剂。天王补心丸28丸，睡前服。继服14剂。

2018年2月4日八诊：大便无脓血，夜寐易醒，头痛减，舌淡红，苔薄白，脉细。以7月22日方去紫花地丁、黄芩、蜂房、蒲公英，加石菖蒲15 g、天竺黄15 g、合欢皮15 g，另加逍遥丸（规格3 g/8丸）40丸、归脾丸（规格3 g/8丸）40丸入煎剂。天王补心丸28丸，睡前服。守方加减调治半年未见脓血便。2018年10月12日外院复查肠镜示“直肠黏膜光滑，血管纹理走向清晰”，获临床治愈。

按：严教授认为，溃疡性直肠炎既有脾气虚弱，又存在湿热滞留，即所谓虚实并见，只健脾难以求速效，仅祛湿清化止血则无以达长效，故治疗既需益气补脾，又应通滞化湿。本案初诊重用黄芪、白术，加生晒参补气升阳、健脾除湿，以薏苡附子败酱散解毒排脓，白头翁汤凉血止痢，葛根芩连汤清肠道湿热，又红藤、马齿苋清热解毒、除湿消肿，皂角刺、菝葜、徐长卿祛风利湿，半枝莲、蜂房、青黛凉血止血，桃仁、川芎活血行气，酸枣仁、朱茯苓、首乌藤、远志等宁心安神。二诊加夏枯草、逍遥丸清肝泻火，琥珀粉镇惊安神。三诊时大便脓血减，寐艰已止，加木香行气通滞，有香连丸之意。脾虚则清阳不升，中气下陷则肛门坠胀，故以补中益气丸加强补气升提之力。四诊时患者出现紫癜。《明医杂著•痢疾》谓：“大凡血证久不愈，多因阳气虚不能生血，或因阳气虚不能摄血。”故严教授将黄芪加量为50 g，加强补气升阳之功。气虚脾弱，用消导之品有耗伤元气之弊，须用大剂补气药，《神农本草经》谓黄芪“主痈疽久败疮，排脓止痛”。五诊时诉大便脓血未见，自觉病去大半。六诊之后病情缓缓向愈，湿热渐化，苦寒太过则易伤脾，故去蒲公英、半枝莲、蜂房。七诊时患者诉疲劳后易头疼，故加吴茱萸燥湿止痛，蒲黄祛瘀止痛。八诊时仅夜寐易醒，余无明显不适，乃酌加石菖蒲、天竺黄、合欢皮以安神助眠。本案处方用药与病机宛转相符，加减进退亦丝丝入扣、井井有条，最终使顽疾得愈。

2 讨论

2.1 缠绵顽症，“和”法守方

叶天士云：“湿热缠绵，病难速已。”湿为脾气虚引起，湿为阴邪，阻滞气机则化热，故“脾虚”病理上有3个层次，即脾虚、生湿、化热。溃疡性直肠炎的病变发展以脾虚为先，再有水湿停滞，或湿郁化热、湿热蕴结，或气滞血瘀。故脾虚为本，湿热为标，湿热互结。湿为阴邪，阳为热邪，相互矛盾交错，复杂难治，缠绵成为顽疾。此类临床求治于中医者，多为西医治疗无效的疑难病例，病久入络，气滞血瘀，与湿热相搏，阻滞肠腑，进一步耗气伤血，导致虚实错杂，正虚邪恋。

严教授用药思路广博，缓中有奇，临证治疗慢性复杂性疾病时，根据病机采用“和”法，强调视其证所现，可下则下，可清则清，可补则补。本案用药补泻结合，温清并用，调气和血并进，守法守方，灵活加减，疗效满意。

本案乃湿热蕴结肠道，脉络郁滞，气血相搏，血败肉腐而发病。久病入络，活血化瘀为治疗重要环节。严教授重视气血，认为“血气不和，百病乃变化而生”。三因致病，往往气先受之，进而入血分，影响整个机体生理功能。气与血息息相关，如《血证论•吐血》所谓“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。”

2.2 谨守病机，活用经方

本案因湿热蕴肠，气血失调，脂膜血络受伤而见反复脓血便。其本乃脾虚湿恋，运化失健，易为饮食所伤，酿生湿热之邪。故治疗既需清热化湿、凉血止痢，又应益气健脾、通滞祛瘀。其病理变化主要是脾气虚弱，湿浊不化，气血瘀滞，病理因素不外乎虚、湿、热、瘀。本病虚实错杂，易反复发作，故严教授每每谨守病机，权衡标本虚实而治之。

严教授临证常用经方薏苡附子败酱散、白头翁汤、葛根芩连汤等治疗炎症性肠病。白头翁汤为治热痢专方。薏苡附子败酱散用于肠痈脓已成，借治肠痈之力治痢疾，一则病位均在肠，二因病机皆为湿热内结于肠、气血郁滞于里，三是本方温清并用，配伍精妙。方中薏苡仁排脓开壅利肠胃，败酱草具清热解毒化湿之能，擅治肠炎，尤妙在附子辛热散结，借其温行通达之力，以通肠间湿热之蕴结，使气机畅通，脾胃健运，湿热顿消而痢止。葛根芩连汤为清热解表剂，主治协热下利。方中葛根解肌表之邪，又能升津液、起阴气而治下利；黄连、黄芩善清里热，厚肠胃而治利，有效调节肠道菌群；甘草和胃安中，调和诸药。本方虽为表里双解之剂，但其证以里热为主，病机为肠道湿热，故经方新用的基础是明确病机，把握方证。

2.3 泄木补土，协调阴阳

陈无择指出脏气郁结是痢疾内因之一，认为“因脏气郁结，随其所发，便利脓血，作青黄赤白黑之不同者，即内所因也”。肝司疏泄，脾主运化，肝气横逆太过则伤脾，运化失司则痛泻由生。正如张景岳所谓“凡遇怒气便作泄泻者……此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然”。临床上，溃疡性直肠炎病程迁延难愈，部分患者可伴有焦虑、忧郁、胸胁胀闷、喜叹息等情志欠畅的临床表现。既可能因郁致病，又可能因病致郁。临床诊治本病合并情志不舒患者时，严教授一方面给予患者心理疏导，另一方面用药常添加疏肝解郁之品。并嘱患者饮食起居禁忌，如忌食海鲜、粗纤维食物等，重视未病先防。

本案患者情绪低落，入睡困难、夜不能寐、早醒，故方中另以逍遥丸入煎剂，疏肝理气化郁结，且气行则湿化，一举两得；又酌以宁心安神、镇惊助眠之品，配合天王补心丸、归脾丸等。严教授认为，临证调治睡眠对慢性病、疑难病的作用不容忽视，改善和缓解患者不寐，使其达到“阴平阳秘，精神乃治”和谐状态，对疾病的治疗常有事半功倍效果。

[1] 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识(2017)[J].中国中西医结合消化杂志,2018,32(8)：3585- 3589.

[2] 张声生,沈洪.溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见(2017)[J].中华中医药杂志,2017,32(8)：3585-3589.

One Medical Case of Lingering Dysentery (Ulcerative Colitis) Treated by Yan Shiyun

QIN Yan1, HUANG Haiyan1, FENG Qimao1, Instructor: YAN Shiyun2

This article introduced one medical case of Professor Yan Shiyun’s clinical experience in treating lingering dysentery (ulcerative colitis). The medication of Professor Yan attached importance to combination of tonifying and reducing in clinic, applying warming and clearing method, and promoting regulating qi and blood. This medical case reflected Professor Yan's treatment of lingering and persistent diseases with the method of “harmony”, following the pathogenesis, using the classic prescriptions flexibly, reducing wood and tonifying earth, and coordinating yin and yang, which is worthy of clinical reference.

experience of famous doctors; Yan Shiyun; lingering dysentery; ulcerative colitis