再论产后风湿症

陈自佳 韦尼

【摘 要】 产后风湿症临床表现多样，且无特异性，实验室及影像学检查指标也多无异常。西医学尚未将其定义为一种独立存在的疾病，但在中医学，将产后风湿症作为一个独立性疾病已是不争的事实。现存历代医籍中可见大量关于产后风湿症病因病机、辨证分型、治疗用药、名家经验等方面的论述，现代中医学者在此基础上又有所发展。如对本病定义的认识应重视“女性”“产后”这两个特殊性以及多样的风湿病症状与情感异常表现;对本病发病时间的认识虽强调在“产后”，但不应拘泥于“产后百日内”;对本病在西医学中归属性的认识要明确不同于产后抑郁焦虑、慢性疲劳综合征等疾病，但或可作为纤维肌痛综合征的一种特殊亚型。

【关键词】 产后风湿症;产后痹;产后百日;归属性

产后风湿症指育龄期女性在产后这一特殊时期出现一系列风湿性症状的疾病[1]，如关节肌肉疼痛、酸胀、沉重、麻木、挛急、屈伸不利等，伴自汗、盗汗、倦怠乏力、气短、心悸、失眠健忘、头晕耳鸣、急躁易怒或郁郁寡欢等。本病症状多样，且无特异性，实验室及影像学检查也多无异常。目前，西医学并未将其定义为一种独立存在的疾病，但门诊日益增多的患者也引起了西医学者的重视。他们多将本病归属于焦虑、抑郁的躯体化症状、慢性疲劳综合征等范畴[2]，近年来提出的“功能性风湿病”[3]概念也似可用来解释产后风湿症的发病，但临床中常规的抗焦虑及抑郁药、镇痛药、抗风湿药治疗本病的疗效却不尽如人意。中医学将产后风湿症作为一个独立性疾病已是不争的事实，现存历代医籍中可见大量关于其病因病机、辨证分型、治疗用药、名家经验等方面的论述。现代中医学者在此基础上又有所发展，且中医药治疗临床疗效明确。虽然目前中西医学者已日益重视对本病的研究，但也存在较多争论，如产后风湿症是否存在明确的定义？现有病名能否准确反映病情特点？“产后”所指的具体时间范围又是什么？本病在西医学中疾病归属性又是什么？笔者从事产后风湿症的中西医结合诊疗研究多年，现结合自身研究成果对上述争论点进行分析探讨，希望对广大中西医工作者有所启发。

1 是否存在明确的定义

目前，中医、西医对产后风湿症均无明确定义，现存中医古籍中与本病最为相关的论述最早见于隋·巢元方《诸病源候论·产后中风候》，其云：“产则伤动血气，劳损腑脏，其后未平复，起早劳动，气虚而风寒外邪乘虚伤之，致发病者，故曰中风。”历代医家虽然对本病的论述又有补充与发展，但均为症状描述与病因病机分析，未形成明确的定义。现代中医学者对本病的定义多有论述，但侧重点各有不同。娄玉钤等[4]认为，本病是指妇女产后百日内因感受外邪出现以四肢和躯干（或头部）疼痛、酸沉、麻木、怕凉、怕风为主要表现的一种病症，将其定义为“良性风湿症”。胡荫奇等[5]认为，本病是妇人在产褥期及产后百日内出现肢体、关节、肌肉麻木、疼痛、肿胀的病症。国医大师路志正[6]认为，本病是妇人产后正气虚弱之时外感风寒湿邪，导致四肢关节疼痛、筋脉拘挛的一种病症。西医学将产后风湿症定义为焦虑或抑郁躯体化症状、慢性疲劳综合征等，或区别于“器质性风湿病”的“功能性风湿病”“疼痛类功能性风湿病”等来定义。

笔者认为，产后风湿症的定义应包括两个特殊性与一个多样性，即女性这一特殊群体、产后这一特殊时期以及多样性的风湿病症状，此外还要加上或可伴有情感异常和认知功能障碍这一补充条件。因为临床上本病患者可表现出普遍性、多样化的风湿病症状却不具备代表性，同时并非所有的患者都伴有情感异常和认知功能障碍。因此，笔者尝试将产后风湿症定义为：女性在产后出现以关节肌肉病变为主的一系列风湿病症状，或可伴有情感异常和认知功能障碍的一种疾病[7]。

2 現有病名能否准确反映病情特点

现存中医古籍中尚无与产后风湿症完全对应的病名记载，多以“产后中风”“产后身痛”“产后腰痛”“产后鸡爪风”等命名，也有现代中医学者将其称为“产后关节痛”。国医大师路志正建议将本病命名为“产后痹”;杨仓良在对本病相关病名进行总结分析的基础上，结合临床实践，提出了中医病名“产后痹”和中西医结合病名“产后风湿病”[8]。以上观点也得到了较多学者的认可。笔者认为，与“产后中风”“产后身痛”等病名相比，“产后痹”和“产后风湿病”更能准确地体现出本病的病情特点;但我们也提出是否可将本病命名为“产后风湿症”，因为现有病名中的“产后”是对患者及发病时期特殊性的体现，“风湿”是对其临床主要表现的概括，而“病”或“症”是对其性质的初步定位。本病临床表现多样复杂，即有以关节肌肉病变为主的风湿病症状，也可伴有情感异常和认知功能障碍;虽然患者众多，但仍不属于国际疾病分类（ICD10）中的某种具体疾病，其性质或可为某种独立疾病，或为某种具体疾病的特殊表现形式。鉴于此，我们认为，现阶段亦可将本病命名为“产后风湿症”。

3 “产后”所指的具体时间范围如何

目前，对于本病中“产后”所对应的时间范围也存在较多争论，不同的学者仍持不同观点。较多学者认为“产后”是指产褥期或产后百天内[9]，但也有学者强调“产后”即为产后1个月内。究其原因，一方面，我国自古就有妇女产后“坐月子”的传统，将“产后1个月内”视为产妇的重要时期，强调在这一时间段应卧床休养、避风寒、补充营养等，否则就有可能出现“月子病”，不少患者也确实因在这一时间段感受风寒等外邪后发病。另一方面，产妇机体正气强弱各有不同，致病邪气又有轻重之分，不少患者产后1个月后才出现关节肌肉症状，此时仍应属产后风湿症。西医学中产褥期是指从胎儿、胎盘娩出后，产妇全身各器官（除乳腺外）恢复或接近正常未孕状态的一段时间，一般6～8周，即42～56 d。由此可见，传统“月子期”包含于产褥期，更为强调“产后1个月内”这一时间段。上述2种观点，只是强调本病症状出现的时间点不同，但均以产褥期作为基础。

临证中发现，本病患者既有产后1个月内发病者，也有产褥期或产后百天内发病者，但产后几年、十几年、甚至几十年才发病者也不在少数。因此，产后风湿症发病必在产后，但不应拘泥于产后百日内[10]。对于机体正气较足、感邪不重的产妇，其正气尚可抗邪，故暂未发病，或已发病，但症状不明显，未予重视。但产妇产后体质“多虚多瘀”[11]，若病邪不除，蛰伏体内，随着年龄增长，正气逐渐亏虚，不能抗邪，终会发病。此类患者虽发病时间较晚，但究其病因病机与孕产有关，故亦可归属产后风湿症。

4 在西医学疾病中的归属性如何

虽然本病特殊的发病人群与发病时间似乎使诊断并不困难，但“特殊”并非“特异”，由于缺乏异常的实验室及影像学指标，导致本病需与众多疾病鉴别诊断，这不仅对医生诊疗水平提出了较高的要求，也增加了临床诊疗中误诊、漏诊的可能性。虽然本病当前研究仍以病因病机探讨、个人治疗经验总结及小样本量的中医药干预疗效观察为主，缺乏血清学、组织学、内分泌学等方面可能相关的研究。因此，探讨本病在西医学中的疾病属性势在必行。

4.1 产后风湿症与纤维肌痛综合征（FMS） FMS是一种病因不明的、以全身广泛性疼痛为主要临床表现的风湿病，常伴有疲劳、失眠、头晕以及情感异常和认知功能障碍等多种症状[12]，好发于20～70岁女性，男女比可高达1∶9。有文献报道，FMS发病率仅次于骨关节炎，占风湿免疫科门诊就诊病因的第2位[13]。临床上将产后风湿症诊断为FMS的情况屡见不鲜，但需要注意的是，大部分产后风湿症患者难以符合1990年美国风湿病学会提出的FMS分类标准，即同时满足存在持续3个月以上广泛分布的肌肉骨骼疼痛症状和18个压痛点中至少11个阳性，从这一点似可将两者区分开。

随着研究的深入，越来越强调多样性的症状才是诊断FMS的核心。2010年美国风湿病学会提出了新的FMS分类标准，剔除了对压痛点数量的要求，取而代之的是对疼痛部位数量及主要伴随症状（疲劳、睡醒后萎靡不振和认知障碍）严重程度的量化评分[14];有研究表明，新分类标准对FMS的诊断率较老标准有所提高，且纳入了部分经医生临床诊断但不能满足老标准的FMS患者。我们尝试将FMS新分类标准用于部分产后风湿症患者的诊断中，结果发现，一方面两者均存在广泛分布的关节肌肉疼痛症状;另一方面，疲劳、睡醒后萎靡不振和认知障碍是两者共存的主要伴随症状。若再满足病程持续3个月以上且排除其他可以解释疼痛的疾病，产后风湿症就符合FMS新分类标准。那么产后风湿症是否可作为FMS的一种特殊亚型呢？即女性在产后这一特殊时期发病的FMS。虽然，FMS新分类标准的敏感性与特异性还有待进一步证实，但不可否认的是，这的确为产后风湿症在西医学中疾病归属性研究提供了一个可行的思路。

4.2 产后风湿症与产后抑郁、焦虑 临床中，将产后风湿症诊断为产后抑郁、焦虑者也不在少数，尤其在当今社会精神心理疾病发病率日益增加的条件下，再加上长期疼痛本身就可促使抑郁、焦虑的发生。现代研究发现，孕产妇在妊娠期间会出现较多身心方面的改变，导致一系列心理疾病的发生，其中产后抑郁、焦虑发病率较高，且危害性大[15]。虽然，产后抑郁、焦虑患者可伴有躯体症状，但其本质仍是一种心理障碍疾病，虽有关节肌肉疼痛等表现，但并不突出，通常不作为就诊时的主诉症状。另外，产后抑郁、焦虑的情感症状也与产后风湿症存在较多不同，通常表现为一种长时间的情感精神问题，如明显缺乏兴趣或愉悦、精神运动性兴奋或阻滞、失眠或睡眠过度、遇事皆感毫无意义或自罪感、思维力减退或注意力涣散，甚至反复出现死亡想法，且上述情感症状出现在躯体症状之前。因此，可认为产后风湿症与产后抑郁、焦虑并不是同一种疾病，甚至产后风湿症也不是产后抑郁、焦虑的一种特殊表现形式。王玉明等[16]也认为，产后痹与产后郁是两种不同的疾病，虽可同时出现，但仍存在较多不同，临床医生应提高对两者的辨识能力。

4.3 产后风湿症与慢性疲劳综合征（CFS） 本病还常被误诊为CFS，两者均有关节肌肉疼痛、疲劳乏力、睡眠障碍、记忆力下降等表现，但CFS更多以不明原因的强烈持续性全身乏力为主诉，关节肌肉疼痛多为伴随症状，也可不出现，30～50岁人群高发，男女均可见。CFS又名肌痛性脑脊髓炎，病毒感染、神经内分泌系统及免疫系统功能异常被认为与其发病相关[17]，且血清可见异常指标。以上均与产后风湿症发病不符，故可鉴别。

5 小 结

临床上中西医风湿科医师面对着越来越多的产后风湿症患者，要进一步加强对本病的认识与研究。中医学对产后风湿症认识较早，对其病因病机、治疗原则、遣方用药论述丰富，且临床疗效明确，具有一定的优势。令人欣喜的是，近年来已经有中医学者开展了对产后风湿症血清学指标、中医证候规律等方面的研究，而对本病多争论点进行探讨也有助于增加西医学对中医药在本病治疗中良好疗效的关注程度，进一步提高中医药的诊疗水平。

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收稿日期：2020-01-05;修回日期：2020-03-29