单纯舒芬太尼与舒芬太尼联合罗哌卡因蛛网膜下腔注射用于分娩镇痛效果的对比研究

靳浩, 傅春花, 黄文忠

(重庆市渝北区人民医院麻醉科, 重庆 401120)

分娩会带来剧烈疼痛, 对产妇产生不良生理及心理影响, 可能造成胎盘血流减少, 导致胎儿宫内缺血缺氧等情况, 对母婴安全造成不良影响[1]。 椎管内分娩镇痛可以安全有效减轻产痛, 可使用单纯硬膜外镇痛以及腰硬联合镇痛方式[2]。 舒芬太尼是强效阿片类药物, 可与脊髓μ受体结合产生强效镇痛作用, 分娩镇痛中可单独鞘内使用, 也可与局麻药配伍使用从而降低局麻药物浓度及消耗, 减轻对下肢肌力及循环的影响[3]。 因此, 本研究对比分析了单纯舒芬太尼与舒芬太尼联合罗哌卡因蛛网膜下腔注射用于分娩镇痛效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经重庆市渝北区人民医院伦理委员会批准, 术前产妇及家属签署知情同意书。 选取我院产科2016～2018年收治的90例分娩产妇。 将产妇按随机数字表法分为A、 B、 C 3组, A组蛛网膜下腔注射舒芬太尼联合硬膜外镇痛, B组蛛网膜下腔注射舒芬太尼和罗哌卡因联合硬膜外镇痛, C组单纯硬膜外镇痛, 每组30例。 A组产妇平均年龄为(24.49±4.36)岁, 平均孕周为(38.25±1.74)周; B组产妇平均年龄为(24.78±4.31)岁, 平均孕周为(38.56±1.85)周; C组产妇平均年龄为(24.49±4.18)岁, 平均孕周为(38.37±1.40)周。 纳入标准: ASA分级Ⅰ或Ⅱ级, 单胎且足月初产妇; 年龄<30岁; 身体素质、 产道及胎儿情况均正常, 宫口开至2～3 cm, 产程进入活跃期。 排除标准: 不适宜经阴道分娩; 有椎管内麻醉禁忌证; 有严重妊娠合并症; 有精神疾病及沟通障碍; 依从性差产妇; 拒绝分娩镇痛等。

1.2 麻醉方法

监测3组产妇各项生命体征及胎心监护, 建立静脉通道, 于宫口开至2～3 cm时行分娩镇痛。 嘱产妇取左侧卧位, 选择L2-3间隙, A、 B组行腰硬联合穿刺, 于蛛网膜下腔注射2 mL预先配制好的药液后硬膜外置管, 置入深度3～4 cm后产妇平卧, 推注试探剂量2.5%氯普鲁卡因3 mL, 5 min后确认无误连接硬膜外镇痛泵(PCA泵)。 C组行硬膜外穿刺置管, 流程同前, 试探计量后给予PCA泵内药物8 mL作为首次剂量, 具体配方下文详述, 并连接PCA泵。

蛛网膜下腔用药A组舒芬太尼5 μg; B组舒芬太尼 5 μg +盐酸罗哌卡因2.5 mg, 均用生理盐水稀释至 2 mL。 硬膜外镇痛泵使用统一配方: 0.1%盐酸罗哌卡因+舒芬太尼0.3 μg/mL, 背景剂量8 mL, 自控追加5 mL/次, 锁定时间15 min。 操作完毕后产妇低流量吸氧 30 min, 产程中密切观察胎心、 宫缩、 产妇生命体征、 镇痛效果、 肌力等各项指标。 使用VAS评分(0～10分)评估产妇疼痛, 3分以下为轻度疼痛, 分数越高代表疼痛越剧烈。 使用Lovett分级法评估产妇下肢肌力。 于分娩结束后拔出硬膜外导管。

1.3 观察指标

(1)观察记录产妇生命体征、 胎心监护、 产程时间等基本情况; (2)镇痛起效时间: 注药后至VAS评分≤3分的时间; (3)观察麻醉前、 麻醉后30 min、 2 h、 宫口开全时的VAS评分、 血压、 肌力; (4)观察产妇出现瘙痒、 恶心呕吐等异常情况; (5)分娩后发放满意度评估表(已证明可行性及可行度)让产妇对镇痛评分, 总分100分, >80分表示为满意, 统计满意例数; (6)用Apgar评分在新生儿出生1、 5 及 10 min 后评价其出生时窒息情况, 分别从呼吸、 心率、 肌张力、 皮肤颜色、 皱眉动作5个方面评估新生儿身体状况, 总分10分, 分数越低表明窒息越严重。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 三组产妇镇痛效果比较

A、 B组麻醉起效时间差异无统计学意义(P>0.05), 且均快于C组(P<0.05)。 A、 B组麻醉 30 min后VAS评分无统计学意义, 明显低于C组。 三组麻醉后2 h及分娩时VAS评分差异无统计学意义 (P>0.05, 表1)。

表1 三组产妇镇痛效果比较

2.2 三组产妇下肢肌力比较

麻醉后30 min、 2 h时A组Lovett分级高于B、 C组(P<0.05); 分娩时3组Lovett评分差异无统计学意义(P>0.05, 表2)。

表2 三组产妇肌力影响比较

2.3 三组产妇瘙痒发生率及满意度比较

C组瘙痒发生率及满意率低于A、 B组(P<0.05, 表3)。

表3 瘙痒发生率及满意度比较 [n=30, n(%)]

2.4 三组产妇总产程及新生儿Apgar评分比较

三组总产程及新生儿Apgar评分比较, 差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

分娩疼痛剧烈, 导致产妇产生生理和心理的不良反应, 使产妇丧失对自然分娩的信心, 并对胎儿造成负面影响。 研究表明疼痛程度越高、 产程时间越长越易影响产妇产生不良情绪, 且负面情绪也增加疼痛, 如此恶性循环导致分娩困难, 有效的分娩镇痛可以降低因疼痛带来的一系列生理及心理的负面影响[4]。 椎管内分娩镇痛是可靠、 并广泛使用的分娩镇痛方法, 硬膜外阻滞和腰硬联合阻滞均可应用于分娩镇痛。 研究显示腰硬联合镇痛方式在成功率、 起效时间等方面优于硬膜外镇痛[5-6]。 罗哌卡因和舒芬太尼是椎管内分娩镇痛的常用药物, 舒芬太尼具有高脂溶性, 蛛网膜下腔注射能直接对机体脊髓及脊神经产生作用, 不影响产妇宫缩、 产程及产力, 适用于分娩镇痛[7-8]。 罗哌卡因是长效酰胺类局麻药, 低浓度可实现有效的感觉阻滞及有限的运动阻滞作用, 广泛应用于分娩镇痛[9-11]。 目前, 虽然有指南及针对性的研究推荐椎管内分娩镇痛的药物使用, 但并未就最佳药物配比达成共识[12-15]。

本研究结果显示, A、 B组起效时间及VAS评分没有显著差异, 麻醉后2 h内明显优于C组, 说明蛛网膜下腔分娩镇痛在麻醉后2 h内镇痛效果显著优于单纯硬膜外镇痛。 A、 B组瘙痒发生率较C组更高, 但产妇表示可以耐受, 通常在30 min内消退, 经过麻醉前充分的告知和解释, 产妇并未对瘙痒症状表示不满。 B组的运动评分较A、 C组稍差, 提示蛛网膜下腔注射罗哌卡因对运动神经产生更多的负面影响, 虽然在分娩结局上并不存在显著差异, 但在满意度评分上有所体现。 满意度评分方面, A、 B组基于蛛网膜下腔快速可靠的镇痛表现显著优于C组。 而A、 B组间虽然在镇痛效果、 副作用等方面没有显著差异, 但B组麻醉后产妇普遍反映下肢力量有所减退, 降低了产妇待产期间参与助产活动的意愿, 同时由于顾虑循环波动需要更积极的监护使产妇面临更大的心理压力, 在满意度方面A组具有更好的表现。 三组产程及新生儿Apgar评分无显著差异, 说明3种椎管内分娩镇痛方式对母婴均无明显影响, 可放心使用。

本研究具有一定的局限性, 由于样本量有限, 仅针对目前常用的分娩镇痛启动时机(宫口开大2～3 cm)做研究, 未将产程各阶段的产妇纳入研究样本, 需要更进一步的研究。

综上所述, 蛛网膜下腔单纯注射舒芬太尼可以实现快速有效的分娩镇痛, 用药更加单一, 对下肢肌力和循环影响更小, 产妇满意度更高, 值得临床推广使用。