二胎剖宫产待产妇服务需求现状及其影响因素

吴 波，常 隽，刘 静，余云红，陈 红

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北武汉，430030

据调查，我国孕产妇剖宫产率接近50%，部分地区已经超过该水平，高剖宫产率早已为再次妊娠埋下了瘢痕子宫的风险隐患，也增加了再次选择剖宫产分娩方式的概率[1-2]。尤其是自2016 年“全面放开二孩”政策施行以来，瘢痕子宫再次妊娠的孕产妇数量明显增加，特别是高龄孕产妇。相对于初产妇而言，二胎孕产妇心理、生理均有所变化，承受着较大的妊娠压力，生理上随着年龄的增长，骨产道逐渐发生骨化，身体各机能有所减退，妊娠期与产后并发症均增多，术后痛感加剧，胎儿不健康风险也增加[3]；心理上因年龄的增加普遍担心能否安全度过妊娠及分娩期，且较初产妇缺乏来自家庭、社会的重视[4]。因此，二胎孕产妇更需要家庭和社会给予特别的关注，并提供恰当的围产期需求服务。近年来，国内外学者围绕孕产妇服务需求进行了相关研究，结果发现，产妇存在心理社会需求、连续助产服务及健康教育需求等，需要在产前、产中、产后根据不同产妇多关注的问题进行相关课程辅导和专业指导，并提供心理干预[5-7]。但目前对于二胎妊娠晚期行择期剖宫产手术的待产妇，其服务需求尚缺乏系统研究。因此，本研究通过横断面调查其服务需求，分析相关影响因素，为医疗卫生机构提供理论依据及实践指导，以便帮助孕妇顺利渡过围产期，确保母婴安全。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选择2019年3-7月在武汉市某三甲综合性医院产科待产的二胎剖宫产孕妇为研究对象。纳入标准：①拟行剖宫产手术的二胎待产妇；②年龄≥22岁；③愿意配合本研究；④能正常沟通和交流，具备文字阅读能力。⑤术前未使用精神类药物。本研究共发放调查问卷225份，收回225份，回收率100%，有效问卷214份，有效回收率95.11%，11份问卷因资料缺失判为无效问卷。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具。①一般情况问卷调查。家庭人口数、家庭月收入、付费方式、怀孕和流产频次、妊娠意愿、夫妻关系、父母支持度、孕期知识和并发症、一胎小孩的态度等。②孕产妇服务需求调查问卷。通过文献回顾[8-12]、临床专家咨询、小组讨论，由研究者自行设计，包括营养相关知识讲解及饮食指导、适度身体锻炼、各项辅助检查结果的含义及解读、妊娠晚期常见并发症的症状、自我观察与预防等15个条目。该问卷信效度良好，Cronbach’s alpha为0.897，内容效度为0.993。

1.2.2 调查方法。调查者于术前1天到病房，先向符合纳入标准的二胎剖宫产待产妇介绍本研究的目的与意义，取得知情同意后发放调查问卷，由被调查者匿名填写，填写过程中遇到问题则由研究者进行统一解释。所有问卷当场发放、当场收回。

1.3 统计学方法

将数据录入EpiData 3.1、双人核对无误后导入SPSS 19.0进行数据处理。二胎剖宫产待产妇一般资料和服务需求现状采用频数、均数±标准差等进行统计描述；服务需求的影响因素采用logistic回归分析进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 二胎剖宫产待产妇基本情况

214名二胎剖宫产产妇平均年龄(33.37±4.62)岁，≥35岁者占50.47%，大专及以上学历者占64.96%。大多数产妇为非独生子女(65.42%)、居住在城市(72.90%)，91.59%产妇家庭平均月收入在3000-10000元，79.91%产妇住院费用支付方式为自费。在婚育史方面，产妇平均怀孕次数(2.98±1.39)次，平均实际分娩(1.40±0.55)次，平均人工流产(0.98±1.21)次，平均自然流产(0.26±0.54)次，以初婚(88.73%)、结婚5年以上再孕(66.36%)者居多；结婚时间<3年、3～4年、≥5年，分别占比12.62%、21.03%、66.36%；大多数夫妻关系和睦(80.50%)；其一胎小孩平均年龄(6.87±4.77)岁。83.64%产妇对于生二胎非常高兴，绝大多数待产妇的父母(91.12%)和一胎小孩(79.44%)均非常支持生二胎。在对孕期知识的知晓度方面，仅1/3(33.64%)产妇对孕期知识非常了解，近2/3(64.02%)产妇为部分了解，尚有2.34%产妇完全不了解。

2.2 二胎剖宫产待产妇服务需求现状

二胎剖宫产待产妇服务需求排在前5位的依次是：新生儿正常生理现象的介绍(96.73%)、新生儿正确喂养方法的讲解及演示(94.39%)、术后疼痛控制相关知识(94.39%)、产褥期观察与自我护理指导(93.46%)和孕晚期陪伴(91.12%)。而排在后5位的服务需求分别是：术中陪伴(73.3%)、剖宫产手术方法和手术过程的讲解(76.17%)、营养相关知识讲解及饮食指导(78.50%)、麻醉相关知识(79.44%)和孕友间经验交流(81.31%)。见表1。

表1 二胎剖宫产待产妇服务需求及构成现状

2.3 二胎剖宫产待产妇服务需求的影响因素

自变量中，结婚时间3年内，OR值为0.25、P=0.006；夫妻关系中，有时吵架，OR值为2.47、P=0.036；父母支持程度一般，OR值为0.26、P=0.013。见表2。

表2 二胎剖宫产待产妇服务需求的多因素分析

3 讨论

3.1 二胎剖宫产待产妇服务需求现状分析

本研究结果显示，二胎剖宫产待产妇对围产期服务需求的程度普遍较高，需求率均在70%以上。可能与本研究中二胎产妇的年龄较大(高龄产妇占50.47%)、学历水平较高(大专及以上学历占64.96%)且多居住于城市(72.90%)、大多数对孕期相关知识仅部分了解(76.34%)等特征有关。可能是因为高龄产妇妊娠、分娩风险较高导致其担心母婴安全，心理压力较大；高学历和居住于城市的孕产妇母婴健康保健意识与自主管理意识较强，医疗资源的可获得性更高。虽然二胎孕产妇具备妊娠与分娩经验，但是仍然缺乏系统科学的围产期保健知识及专业支持，对再次妊娠、分娩的特殊性认识不足[13]。这提示医护人员应该加强对二胎产妇孕期知识的系统化教育，鼓励夫妻双方共同参加孕妇学校、专家咨询等，或者借助手机App、智慧医疗平台等多途径来获取知识以满足其服务需求，提高其母婴保健知识水平和自我管理能力，进而提高生育和分娩质量，促进母婴安全。

本研究中需求率排在前5位的依次是新生儿养育、术后疼痛控制、产褥期观察要点与自我护理指导、孕晚期陪伴和孕晚期注意事项指导，其需求率均在90%以上，这可能与二胎孕产妇妊娠压力密切相关。有研究显示，孕妇形体和活动发生改变所引起的压力是二胎孕产妇所面临的两大压力源[14]。受中国传统文化的影响，孩子的养育与健康始终是每个家庭优先关注的事情，新生儿养育需求位居首位无庸质疑，也与先前的研究结果一致[15]。术后疼痛控制需求位居第2位，可能是因为其对初次分娩的疼痛体验非常深刻，迫切希望再次分娩时，能有效控制疼痛。而二胎剖宫产待产妇对术中陪伴、手术方法与过程及麻醉相关知识的宣教、孕期营养相关知识与饮食指导等的需求程度相对较低，其需求率均在70%～80%，可能与二胎剖宫产产妇已经具有妊娠和分娩经验、大多初次分娩的方式即是剖宫产、对孕期营养相关知识、手术与麻醉过程和相关知识比较了解有关。此外，通过对表1中各项服务需求程度的比较和分析可以看出，我国在围产期管理实践中比较重视孕期和分娩期的需求服务，而对产褥期的需求关注不够，社区服务职能履行不够、服务能力有待提高。这提示今后应大力推行孕产妇母婴延续护理服务，构建医院-社区-家庭延续护理服务链，在医院-社区-家庭之间形成联动机制，确保孕产妇顺利度过围产期。

3.2 二胎剖宫产待产妇服务需求的影响因素分析

3.2.1 结婚时间。本研究结果显示，婚龄越短的孕妇对服务需求程度越高。这可能是因为孕妇相对年轻、在孕育时相关知识缺乏、与长辈的观念不统一所致，她们倾向于专业途径如专家咨询等途径获得科学的孕育知识。而且，国内外研究表明年龄低是产妇发生妊娠焦虑的预测因素[16]。可能是因为短时间内孕育二胎，围产期相关知识储备不足，身心准备度较低，对围产期来自妊娠、分娩、术后疼痛、新生儿养育、产后自身恢复等各方面的压力体验更加强烈。卢秀莲等[17]研究结果显示，正常两胎间隔时间是影响二胎孕妇妊娠晚期心理变化的独立因素。另外，由于精力、体力、面临工作压力，长子女的生活起居和教育、新生命的诞生等，使得婚龄短的二胎孕产妇具有更高的围产期服务需求。

3.2.2 夫妻关系。二孩政策全面实施后，70、80后成为二胎生育的主力军，她们大多年龄较大，高龄导致自然流产率、妊娠期并发症明显增高，胎儿并发症的发生率等也明显增加；且二次剖宫产产妇因瘢痕子宫而术后更易发生盆腔粘连、产后出血等并发症[18]。再加上二胎孕产妇即将面临养育两个孩子的经济成本大幅增高、家庭结构改变、多重角色适应等诸多压力[19]。因此，二胎孕产妇焦虑程度较高，需要更高的社会支持和家庭支持，特别是来自丈夫的支持[20]；她们希望家庭关系和睦，能够获得家人的关怀与照顾，希望丈夫能够在围产期陪伴自己给予情感支持并参与产后新生儿的照顾和喂养。本研究发现，夫妻间有时争吵，会影响夫妻关系和家庭功能，使其对服务需求程度更高。而国内外研究表明，不和谐的夫妻关系和家庭功能障碍是二胎孕产妇妊娠期产生身心压力的重要影响因素，也是导致母亲孕期情绪困扰的重要预测因子。良好的夫妻关系可为孕产妇应对妊娠压力和分娩挑战提供强有力的社会支持，增强心理弹性，减少负面情绪的发生，增加幸福感[21]。相反，夫妻关系差、家庭功能障碍的二胎孕妇在心理受到波动时，得不到足够的家庭内支持，无法获得足够的安全感，容易出现更大的妊娠和分娩压力。此时孕产妇可能需要通过医疗机构、网络、朋友、同事等获取更多的信息和支持，以应对妊娠与分娩压力。

3.2.3 父母态度。本研究结果显示，父母对生育二胎的支持程度越高，二胎剖宫宫待产妇的服务需求程度越高。这可能与父母对胎儿性别期待，给予过度干预等因素有关。受中国传统观念[22]的影响、期望一儿一女、孩子的养育和教育费用，造成孕妇心理压力。马春梅等的研究表明，父母对二胎胎儿性别的期望给孕妇带来了巨大的压力[23]。此外，虽然父母对生育二胎支持程度较高是提高二胎孕产妇社会支持的有利因素，但也会出现父母在妊娠期、分娩期以及孩子后期抚养等方面给予过多干预的情况[24]。而父母表现出的过度干预行为和(或)过高期待的态度，也会使得子女孕育二胎的压力增大，出现害怕二胎胎儿性别达不到家人的期许、胎儿不健康等心理，导致孕妇的服务需求程度较高。

综上所述，二胎剖宫产待产妇围产期服务需求率普遍较高，尤其是孩子的抚养和教育、术后疼痛控制、产褥期观察要点与自我护理指导、孕晚期陪伴和孕晚期注意事项指导等；结婚时间短(3年内)、夫妻关系不和谐(有时吵架)、父母对生二胎持支持态度是影响其服务需求的重要因素。建议重点关注二胎剖宫产待产妇产褥期和孕晚期的服务需求、术后疼痛控制，以改善分娩体验，促进母婴健康；鼓励家庭成员，尤其是丈夫，主动陪伴以提供情感支持，并积极参与新生儿养育和产妇照顾，引导产妇父母和公婆正确看待胎儿性别；对于结婚时间<3年、夫妻关系不良的产妇则应提供更多的专业支持。