政策工具视角下《健康中国行动(2019-2030年)》政策分析

韩 丹， 高红霞，2，候贵林

1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，4300302湖北省人文社科重点研究基地——农村健康服务研究中心，湖北武汉，430030

党的十九大 “实施健康中国战略”的重大决策部署，将维护人民健康提升到国家战略的高度。2019年7月9日，国家层面成立健康行动推进委员会，制定并发布《健康中国行动(2019-2030年)》(以下简称《健康中国行动》)。《健康中国行动》包含15项重大健康行动，分阶段明确了政策的总体目标与具体目标，是未来十余年国家层面推动健康中国战略落实的重要的行动性政策文件。政策工具是指政府将政策目标转化为具体行动而选取的路径和机制[1]，是政策目标与结果之间的重要桥梁。通过政策工具来审视公共政策文本，发现公共政策的演进规律，并提出优化策略，成为当前政策工具研究的主要范式。对《健康中国行动》进行政策工具分析，对于完善今后健康中国行动相关的政策体系和指导实践具有重要价值与现实意义。基于此，本文从政策工具视角对《健康中国行动》文本进行综合分析与多维审视，探讨当前政策工具的选择偏好及配置结构，以期为今后健康中国行动相关政策提供政策建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

以《健康中国行动》政策文本作为研究对象。在中国政府网获取政策全文。

1.2 研究方法

基于国内外相关学者研究成果，结合《健康中国行动》政策文本特征进行政策工具分析。由于单维度政策工具仅能反映出政策行动的主要手段与方式，无法显示出政策目标及运行特征，本文在政策工具基础上，进一步围绕政策文本的健康要素分析政策的作用对象及目标取向。由此构建“X维度(政策工具)-Y维度(健康要素)”的二维分析框架。

1.2.1 X维度：政策工具维度。综合考量国内外学者政策工具分类依据和本研究需求，本文采用豪利特(Howlett)和拉米什(Ramesh)的强制型、混合型、自愿型政策工具分类方法进行分析[2]。该分类方法是依据政府介入程度进行划分，强调在推进政策项目过程中不同程度的政府干预对政策目标的作用。①强制型工具：凭借政府权威性对健康中国相关行动进行直接干预的政策手段，具体可划分为规制、公共企业、直接提供和权威指导。②混合型工具：允许政府利用其权威对非政府主体的行为进行一定程度的干预，但最终决策的主体还是私人部门的政策手段，具体包括信息与倡导、补贴与优惠、服务购买。③自愿型工具：强调各主体在自愿基础上采取相关行动来维护和促进健康的政策手段，具体包括个人、家庭(社区)、社会组织。

1.2.2 Y维度：健康要素维度。根据《健康中国行动》的总体目标与具体目标，结合15项重大行动内容，将Y轴健康要素归纳为健康意识、健康知识、健康行为、健康技能、健康设施、健康服务、健康环境7类。其中健康意识、健康知识、健康行为与健康技能是影响人群健康的内在要素，也是促进人群健康的内生动力；健康设施、健康服务、健康环境是实现人群健康的外部要素，也是全民健康的重要保障与支撑。

2 结果

2.1 政策工具维度基本情况

将《健康中国行动》中的相关条款定义为内容分析单元，按照“一级标题-二级标题-三级标题……”对体现政策工具属性的文本单元进行编码，如3-1-4指第三部分(重大行动)的第一条(健康知识普及行动)的第四段。若出现同一个条款对应1个以上的政策工具，则分别计次，并在重复的编码后标注“*”。然后进行政策工具归类，汇总出政策工具分布情况表(表1)，以此为依据进行下一步分析。

表1 X维度政策工具分布情况

对《健康中国行动》进行政策工具分类后，共纳入238条编码，其中自愿型政策工具共计96条(40.34%)，强制型工具79条(33.19%)，混合型工具63条(26.47%)。

从3类工具的内部构成来看，在自愿型政策工具中，《健康中国行动》非常强调发挥个人和家庭在健康中的作用，“个人”政策工具(69.79%)更是“家庭”工具(18.75%)的3倍之多。同时，如何促进社区在健康领域的功能也是该行动的重要探索(11.45%)。强制型政策工具比较强调“规制”工具(53.16%)的运用，同时发挥“公共企业”工具(21.52%)和“直接提供”工具(20.25%)等传统健康服务提供主体和方式在健康中国行动中的作用。在混合型政策工具中，“信息与倡导”工具(92.06%)被赋予较大作用空间，但是“补贴与优惠”工具运用偏少(3.17%)。

2.2 Y维度：健康要素基本情况

为综合考量不同要素维度政策工具的作用情况，在健康要素统计的基础上，通过对健康要素与政策工具编码条目进行交叉统计，得到《健康中国行动》“X维度(政策工具)-Y维度(健康要素)”二维统计表(表2)。Y维度共纳入198条编码。其中健康意识、健康知识、健康行为与健康技能等内在要素共115条(58.08%)，健康设施、健康服务、健康环境等外在要素共83条(41.92%)。从知信行视角看，《健康中国行动》更加强调健康行为的实际意义。从外部要素看，健康服务作为重要的健康获取途径，受到持续重视。而健康设施和健康环境的比例结果反映出国家将此2项政策工具提到了重要高度。

表2 “政策工具-健康要素”二维统计

从“政策工具-健康要素”的二维分析结果来看，内在要素以自愿型政策工具运用为主(65.21%)，强制型工具仅占5.21%，其中健康意识与健康行为未涉及强制型工具。外在要素中健康服务与健康环境以强制型工具为主(57.83%)，辅以混合型工具和自愿型工具；健康设施以混合型工具为主，未涉及自愿型工具。

3 讨论

2016年我国首次提出“健康中国”国家战略，2019年成立健康中国行动推进委员会，颁布并实施《健康中国行动》,显示了“健康中国”战略从理念到行动的迈进，也体现了我国健康战略在政策层面的重大进展[3]。该政策文件中的政策工具选择与组合，体现了国家对于健康政策的价值理念与政策手段的宏观导向。

3.1 《健康中国行动》政策工具运用较为全面，注重工具的功能互补

通过对《健康中国行动》的政策工具分析，发现该文件的政策工具运用比较全面，兼顾了自愿型、混合型、强制型政策工具的综合运用，基本覆盖了行动政策全过程，表明在当前政策中，政府较为充分地发挥了3种政策工具的价值与作用，体现出当前政策主体由传统“政府单一行政主导”向“社会多元共治”转变的导向。

首先，积极发挥自愿型工具在健康维系中的作用与潜力。自愿型工具具备良好的成本效益，同时较好地体现了个体的价值选择，并能有效维持家庭、社区与社会组织的关系，被认为是社会政策的首选工具[4-5]，在《健康中国行动》中，自愿型工具占主要地位。由于自愿型工具对主体的约束力较弱，在应对复杂问题上难以有效实现政策目标。针对这一缺陷，政府在今后的健康政策体系完善中，应进一步思考自愿型工具的可操作性，以及混合型和强制型工具的补充作用。此外，在自愿型工具中，“个人”工具运用频繁，表明当前政府强调健康的个人责任，但对于家庭(社区)以及社会组织等的关注略有不足。家庭和社区在成员间的代际转移和相互帮扶，社区在老弱病残群体照护、公益岗位供给等方面发挥着重要作用[6]，志愿者组织的灵活性、迅速回应度和体验选择的机会也是政府所不能比拟的，是健康服务主体的有益和必要的补充[7-8]。健康中国战略倡导“共建共享”下的全民健康，因此，政府应进一步关注健康中国行动主体的多元化对应，适当增加社区、家庭和社会组织工具的运用，促进健康政策体系参与主体的多元化[9]。

其次，强制型工具内部结构较为均衡，注重政策体系完善与健康服务支持。《健康中国行动》中的 “规制”政策工具使用略高于“公共企业”和“直接提供”工具，这是基于当前我国健康政策体系尚待完善的政策环境现状。2016年《健康中国战略“2030”规划纲要》提出“把健康融入所有政策”，在医疗卫生及健康领域改革深入推进下，健康政策体系与机制建设仍需要不断优化和完善，以推动国民健康事业的可持续发展。《健康中国行动》立足于当前健康政策体系现状，提出建立和完善基本公共体育服务、妇幼健康服务等相关体系，为地方政府政策的落实与推行提供了明确的指导，体现出健康中国由“战略”向“行动”推进的重要特征。同时，健康中国及健康中国行动的实现也离不开政府投入，在社会健康资源有限的情况下，政府运用“直接提供”与“公共企业”工具，优化健康资源存量配置和提高增量供给，增强健康资源的公平、可及与有效性。

第三，混合型政策工具运用较少，内部结构均衡性有待提升。混合型工具允许政府对非政府行为主体进行一定程度的干预,而由私人主体行为者做最终决策,一定程度上兼具了自愿型和强制型工具的优势。从政策工具的运用频次来看，混合型工具在3类工具中运用最少，主要集中在“信息与倡导”，例如“提倡成人睡眠时间保持在7-8小时”等。“信息与倡导”工具对政府处理那些尚没有明确解决办法和干预措施的问题而言，具有低成本和易操作的优势。因此在解决较为简单的政策问题时，“信息与倡导”有助于实现政府目标的效益最大化。除“信息与倡导”外，“补贴与优惠”和“服务购买”也具有混合型工具的优势，但政府对于两者的关注略有不足。当前我国健康服务业正方兴未艾，基于人群健康需求而衍生的新型健康服务模式对促进人群健康也显示出积极效果，加强政府与民营医疗机构、社会资本等的合作，为居民提供多样化多层次健康服务有利于加快推进健康中国战略目标的实现[10-11]。在今后政策制定中，政府应进一步考虑运用税收优惠、服务购买、资金补贴等工具，加强市场主体与政府在健康领域的合作[12]，为健康行动政策目标的实现提供协作方式和手段的支持。

3.2 健康要素覆盖较为全面，政策工具协同有待强化

为推进实现政策目标，《健康中国行动》较为全面地覆盖了健康的各个要素，并配合使用了3种政策工具来推进政策目标实现。从要素维度看，健康内在要素运用高于外在要素，表明当前国家更为关注健康促进与疾病管理的内在驱动力，同时也体现出《健康中国行动》作为健康中国战略的“施工图”，对战略目标实施的核心部署与转化路径的构建[13]。

第一，健康内在要素中健康行为受到重视，自愿型政策工具占主导地位。这是基于当前国民生活方式不良、疾病预防与管理不到位的现实困境所提出的应对策略，表明国家在健康政策的制定过程中对更广泛的利益、价值、机构定位与个人动机进行了综合考量。同时，鉴于我国国民健康意识不强，健康行为依从性较弱，仅依靠自愿型政策工具难以达到政策目标要求，政府综合运用“信息与倡导”等混合型工具来助推实现政策对人群健康的驱动作用。但内在要素中健康意识在本次政策中涉及较少，未能充分发挥其作为行动的逻辑起点的先导作用。对于卫生事业发展而言，健康意识的提升有利于拉动人群对公共卫生服务需求，从而推动“以疾病为中心”向“以健康为中心”的服务理念与模式的转变[14]。在今后的健康政策体系中，政府应注重提升居民的健康意识，并通过政策引导营造“健康集体”、“健康社群”文化，加强健康文化等软要素相关政策的制定，进一步完善健康中国行动政策体系。

第二，健康外在要素结构较为均衡，注重强制型政策工具的运用。强制型工具运用比例最大，既显示出对于健康环境等公共产品，国家更为注重政府的主体责任，也反映出国家对于全面提高社会健康服务质量、满足人民群众多样化的健康需求这类综合性目标，更偏好于政策执行效力强、目标效果显著的政策工具。对于健康环境和健康服务要素，政府综合运用了3种政策工具，涵盖了生态环境、健康管理服务等内容，但依旧不可避免地存在真空地带, 例如在拓展社区和社会组织健康服务渠道、健康管理信息化等方面缺乏政策支持。当前健康产业及互联网技术的发展，正深刻影响着我国健康事业发展趋势及健康治理模式，因此，在今后健康政策体系完善中，政府应进一步拓展政策工具类型，考虑纳入信息化、智能化、公私合作等政策工具，增强健康政策的可持续性和系统性[15]。

4 结论

自愿型工具是推行健康政策、实现健康目标的最优工具，特别是在全国当前以健康促进与疾病预防为国民健康改善的主要靶点下。强制型政策工具能够保证政策的可控性、高效率及扩散效应，但由于是政府直接干预，也会带来较高的政策执行成本。同时，健康影响因素的复杂性要求政府运用政策进行健康干预时要注重工具的创新性和环境适应性。另外，健康中国行动中的混合型政策工具可以不断地优化结构，甚至引入创新性工具。由于政策问题与政策环境是动态变化的，在今后政策体系完善中，政府应基于不同问题导向与目标导向，选择政策工具效应最大化的组合，最终实现提升国家健康治理能力、实现国民全面健康的目标。