急诊冠脉介入治疗术中低血压原因分析及护理对策

刘延滨

【关键词】急性心肌梗死;介入治疗;低血压;护理

【中图分类号】R542.22 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）10-0276-01

随着我国进入老龄化社会，老年急性心肌梗塞（Aml）患者的数量逐年增加。目前，大多数常规治疗方法如Ca2+阻滞剂和硝酸酯类都属于常规的治疗，治疗效果较差，长期的口服出现耐药导致不良反应。冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的有效方法，具有操作简单、创伤小、效果可靠的优点，是一种重建冠心病血运的有效方法。PCI是一种微创手术，但存在多种并发症的风险，其中之一就是低血压。本研究探讨了PCI术后患者的低血压及其影响因素，为临床及时发现低血压提供了科学客观的依据。

1临床资料

在本组患者中有22例在行PCI手术期间出现低血压，包括14例男性和8例女性，年龄在35～78岁之间，所有患者均诊断为AMl。其中广泛前壁心肌梗死5例，前壁心肌梗死2例，下壁心肌梗死12例，下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死3例。经桡动脉入路20例，经股动脉入路2例。行支架置入术20例（植入1～3个支架），经皮冠状动脉成形术（PTCA）2例。术中连续监测有创血压变化情况，22例低血压患者的收缩压降至90mmlHg（1mmHg=0.133kpa）以下，最低为62mmHg，平均动脉压降低20%-30%。

2方法与结果

立即通知医生诊断低血压的原因，及时采取有效措施，患者均手术成功安全返回病房。在22例患有低血压并发症的患者中，有18例（71.9%）在60分钟内恢复了正常血压，心率、周围循环和其他生命体征同时也处于正常水平。在60～90分钟内恢复了3例（15.6%），在180分钟内恢复了1例（12.5%）。措施：让患者情绪稳定，在0.5～1 h内迅速输入2000～3000 ml液体补充血容量，使用小剂量阿托品0.5～1.0 mg静推，在10-20分钟后重复1～2次，去甲肾上腺素从100-200 ug分为多次静推，并静推多巴安按首剂10mg，继而以1-2ug，kg·h静注泵入，上述治疗后患者病情稳定，生命体征恢复正常。及时更换股动脉穿刺口漆血患者敷料，并及时加压包钆后没有再出血。右上肢血肿患者应抬高患肢，用50%硫酸镁湿敷，并仔细测量臂围，禁止测量患肢的血压。输液后，血肿不会进一步扩大范围。消化道出血患者停止口服阿司匹林和皮下注射低分子肝素，并止血和保护胃黏膜，在24h后停止出血。

3讨论

导致PCI期间低血压的因素很多，本研究中PCI期间低血压的主要原因如下：①血容量不足。大多数ACS患者有不同程度的心前痛，多汗、恶心、呕吐和其他表现。另外，由造影剂引起的术中失血和高渗性利尿容易导致血容量不足和低血压。②再灌注损伤。再灌注损伤通常发生在AM1患者直接PCI开通梗死相关动脉（IRA）后的几分钟内，主要表现为再灌注心律不齐和心脏功能突然下降，这两者均可导致不同程度的血压降低。再灌注损伤的发生与心肌骤停、微血管和内皮损伤以及AM1再灌注后不可逆的细胞损伤，或坏死导致无回流引起的心肌损伤有关。③手术操作。当在PCI术期间将导管插入的深度过深，导管阻塞冠状动脉口，或导管反复刺激冠状动脉口，触发冠状动脉痉挛，容易造影剂注射时间过长时，可能会发生低血压和心律不齐。④心排血量下降。大面积的心肌梗塞或严重的心肌缺血，导致心脏泵功能下降，也是低血压的主要原因，心动过速或心动过缓也可明显降低心排血量，从而导致血压下降。⑤血管迷走反射。神经紧张、导管刺激、疼痛、股动脉穿刺或拔管、冠状动脉手术可引起血管迷走神经反射。患者通常具有临床表现，如心律缓慢、血压降低、恶心、呕吐和出汗，这些症状通常是短暂的，预后良好。⑥药物作用。术中反复向冠狀动脉注射硝酸甘油和舌下施用硝酸甘油，均会导致血管扩张和血压降低。

AMI急诊PCI术风险高、难度大。因此，应提高护士在PCI期间观察和干预各种事故的能力。①建立有效的静脉通道。选择中心静脉导管以确保术中静脉通道畅通，因为一旦血压下降且外周循环不良，同时多巴胺和其他药物引起的血管收缩，难以确保有效输液。如果患者由于术前过度出汗和呕吐而导致血液量不足，则应加快输液速度或直接将液体注入血管。②密切监测心电图和血压的变化。在PCI开始时，会出现各种心律不齐，低血压和导管堵塞冠状动脉，导管反复刺激冠状动脉口引起冠状动脉痉挛，进人心室后刻激心室壁，或导引导丝进入冠状动脉小的血管分支刻激心肌引发推注造影剂时间过长、造影剂剂量过大、排出不畅导致长时间淤滞管腔内，应告知执行者，修改导管或导丝的位置，鼓励患者大声咳嗽。当快速打开IRA时，各种类型的再灌注心律不齐容易出现。患者出现再灌注性心律不齐时，均有不同程度的低血压。对于血压略有降低患者，不急于给予升压药物，因为经常随着再灌注心律失常的减少而消失，血压会逐渐升高。③正确处理血管迷走反射。迷走反射通常发生在PIC手术期间和之后，以及撤回鞘管和压迫止血时。主要表现为面色苍白、出汗、头晕、呕吐，最严重的表现是心动过缓和低血压。除采取积极的预防措施外，本组血管迷走神经反射患者立即接受阿托品1mg静脉注射，快速静脉输注扩展和，用多巴胺3～5mg静脉注射，其心率和血压迅速将恢复正常。④手术过程中严密观察。当发生低血压时，患者通常会出现恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白，易怒或表情淡漠。护士应及时向医生报告患者，停止手术，并鼓励患者大声咳嗽以发现低血压的原因并及时处理。⑤加强心理护理。接受急诊PCI的患者会有不同程度的紧张感。医务护人员应与患者更多地交谈，以便他们了解手术的进展，分散注意力，安慰患者并稳定其情绪。患有特殊精神压力的患者应给予适当的镇静剂，以免因情绪压力引起迷走神经张力的增强。

综上所述，术中低血压可导致冠状动脉灌注压显着降低、血流缓慢和血栓形成，并产生严重后果。因此，有必要在PCI手术中密切观察病情，并配合熟练的抢救技术，有效预防和减少低血压的发生，提高PCI手术的救治率。