硬膜外复合全身麻醉及硬膜外镇痛在胃肠道手术术后快通道恢复中的临床研究

叶衍德

【摘要】 目的：對行胃肠道手术患者应用硬膜外复合全身麻醉+硬膜外镇痛对术后快通道恢复的效果进行分析。方法：选取2018年1月-2019年1月于笔者所在医院接受胃肠道手术治疗的90例患者进行观察，随机分为对照组及研究组，分别给予全身麻醉及硬膜外复合全身麻醉+硬膜外镇痛，记录两组术后疼痛评分、胃肠功能恢复情况及不良反应发生率。结果：研究组术后2、6、12 h疼痛评分分别为（2.1±0.8）、（2.6±1.1）、（2.3±1.0）分，均明显低于对照组的（3.7±1.2）、（4.2±1.3）、（3.3±1.1）分，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组肠鸣音恢复时间、排气时间、首次进食时间及排便时间分别为（32.6±5.2）h、（43.8±5.2）h、（3.8±0.6）d、（48.3±4.8）h，均显著早于对照组的（47.4±6.0）h、（60.4±5.8）h、（5.1±1.0）d、（58.7±5.1）h，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组胃肠不良反应发生率（4.44%）低于对照组（22.22%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对行胃肠道手术患者应用硬膜外复合全身麻醉+硬膜外镇痛的效果显著，对降低手术刺激引起的应激反应、加速术后胃肠功能恢复具有积极意义，且术后恶心呕吐及腹胀等不良反应发生率较低，值得在胃肠道手术中推广应用。

【关键词】 胃肠道手术 全身麻醉 硬膜外麻醉 胃肠功能 快通道恢复

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.018 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）24-00-03

[Abstract] Objective： To analyze the effect of epidural combined with general anesthesia and epidural analgesia on the recovery of fast track after gastrointestinal surgery. Method： A total of 90 patients undergoing gastrointestinal surgery in our hospital from January 2018 to January 2019 were observed. The patients were randomly divided into the control group and the study group， and the general anesthesia and epidural combined with general anesthesia and epidural analgesia were given. And the pain scores after surgery， gastrointestinal function recovery and incidence of adverse reactions were recorded between the two groups. Result： The pain scores of the study group at 2， 6 and 12 h after surgery were （2.1±0.8）， （2.6±1.1）， （2.3±1.0） points， which were significantly lower than （3.7±1.2）， （4.2±1.3）， （3.3±1.1） points of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The recovery time of bowel sounds， exhaust time， first feeding time and defecation time of the study group were respectively （32.6±5.2） and （43.8±5.2） h， （3.8±0.6） d and （48.3±4.8） h， which were significantly earlier than （47.4±6.0） and （60.4±5.8） h， （5.1±1.0） d and （58.7±5.1） h of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of gastrointestinal adverse reactions in the study group was 4.44%， which was lower than 22.22% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The effect of epidural combined with general anesthesia and epidural analgesia in patients undergoing gastrointestinal surgery is obvious， which is of positive significance to reduce the stress response caused by surgical stimulation and accelerate the recovery of gastrointestinal function after surgery. Besides， the incidence of postoperative adverse reactions such as nausea， vomiting and abdominal distension is relatively low， which is worthy of popularization and application in gastrointestinal surgery.

[Key words] Gastrointestinal surgery General anesthesia Epidural analgesia Gastrointestinal function Fast track recovery

First-authors address： Second Hospital， Nanping City， Nanping 354200， China

近年来，随着人们生活水平的提高及饮食方式的转变，胃肠道疾病患病人数持续增多，以肠穿孔、急性阑尾炎、肠梗阻、胃癌、结肠癌较常见，对患者危害极大。外科手术是临床治疗胃肠道疾病常见且有效的手段，但由于手术操作复杂、创伤大、患者应激反应强烈、术后疼痛明显等特点，对麻醉用药种类、剂量及方式具有较高的要求。研究表明，胃肠道手术后胃肠功能障碍发生率较高，以腹胀、急性胃扩张、呕吐、肠梗阻较常见[1]。主要与手术创伤、麻醉、疼痛引起的紧张与焦虑情绪等因素相关，不仅会增加患者身心痛苦，延长住院时间，还会影响手术治疗效果及术后康复进程，严重者甚至会出现全身炎症反应、脏器功能衰竭，危及生命安全[2]。大量研究证实，有效的镇痛方式是促进胃肠道手术患者术后快通道快速康复的重要因素[3-4]。因此，本文主要分析硬膜外复合全身麻醉及硬膜外镇痛在胃肠道手术术后快通道恢复中的效果，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2018年1月-2019年1月笔者所在医院接收的90例胃肠道疾病患者。纳入标准：（1）均需接受胃肠道手术治疗，符合手术、麻醉指征;（2）ASA为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）合并硬膜外感染;（2）合并其他严重脏器及系统疾病;（3）凝血功能障碍;（4）合并精神疾病，沟通障碍。随机分为研究组及对照组，每组45例。研究组男24例，女21例;年龄26～65岁，平均（39.4±4.8）岁;胃部手术12例，结肠手术14例，直肠手术19例;ASA分级：Ⅰ级24例，Ⅱ级21例。对照组男20例，女25例;年龄24～63岁，平均（40.3±5.1）岁;胃部手术10例，结肠手术13例，直肠手术22例;ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级19例。两组性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本次研究已通过医院伦理委员会审核与批准，患者及家属均清楚试验内容及目的，自愿加入并签署知情同意书。

1.2 方法

引导患者取麻醉体位，开放静脉通路，实时监测有创动脉压、血氧饱和度、脉搏、麻醉浓度等重要指标。

对照组行全身麻醉。麻醉诱导药物为0.5～1.0 μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）静脉滴注，1～2 mg/kg丙泊酚注射液（生产厂家：Fresenius Kabi AB，国药准字J20080023）静脉滴注，0.3～0.6 mg/kg苯磺顺阿曲库铵注射液（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042）静脉滴注。麻醉起效后给予气管插管，连接麻醉机通气。术中以靶控浓度为1.5～2.5 μg/ml、2.5～6.0 ng/ml的丙泊酚注射液、注射用盐酸瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030200）维持麻醉。

研究组行硬膜外复合全麻+硬膜外镇痛。术前禁食禁水6～12 h，肌肉注射0.5 mg阿托品（生产厂家：上海禾丰制药有限公司 国药准字H31021057）。在进行全麻诱导前于相应椎间隙进行硬膜外穿刺并置入硬膜外导管，深度约4 cm。先注射试验量3 ml浓度为2%的盐酸利多卡因注射液（生产厂家：石药银湖制药有限公司，国药准字H14024045），无异常后再注入10 ml浓度为0.2%的注射用盐酸罗哌卡因（生产厂家：广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325）形成麻醉阻滞平面，确保阻滞效果达到预期后即可行全身麻醉诱导。术中泵注丙泊酚注射液、注射用盐酸瑞芬太尼各1.5～2.5 μg/ml以维持麻醉，同时每隔45 min于硬膜外注入3 ml浓度为0.375%的注射用盐酸罗哌卡因以维持阻滞平面。术后给予硬膜外自控镇痛，泵入2.5 mg/ml、0.2 μg/ml注射用盐酸罗哌卡因、枸橼酸舒芬太尼注射液。

1.3 观察指标及评价标准

记录两组术后各时间段（2、6、12 h）疼痛评分、胃肠功能恢复情况（肠鸣音恢复时间、排气时间、首次进食时间、排便时间）、不良反应（恶心呕吐、腹胀）发生率。疼痛程度采用视觉模拟疼痛评分法进行评估，分值为0～10分，分值越高，疼痛越明显。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 21.0软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后各时间段疼痛评分对比

研究组术后2、6、12 h疼痛评分分别为（2.1±0.8）、（2.6±1.1）、（2.3±1.0）分，均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组胃肠功能恢复情况对比

研究组肠鸣音恢复时间、排气时间、首次进食时间、排便时间均显著早于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组胃肠不良反应情况对比

研究組胃肠不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

研究表明，由于胃肠道手术部位特殊，术后12～24 h、24～48 h、3～5 d小肠运动、胃动力、结肠运动才可逐渐恢复，且胃肠功能恢复时间明显长于非胃肠道手术[5]。此外，胃肠道手术患者术后腹胀、呕吐等胃肠功能障碍发生率较高[6]。分析相关原因：（1）手术。手术应激反应会刺激交感神经系统活动，降低胃肠神经兴奋度，抑制胃肠道肌肉活动，减弱胃肠动力，使胃肠壁血管收缩作用明显增强，血液供应减少，导致胃肠蠕动功能减弱。此外，手术属于侵入性操作，会对腹腔内脏器、神经、胃肠黏膜造成不同程度的损伤，引发局部及全身炎症反应，从而影响胃肠蠕动[7]。（2）麻醉。麻醉药物会使胃肠道肌肉松弛，从而减弱胃肠运动，且在麻醉过程中出现的缺氧、气体吸入胃内会增加患者术后腹胀、呕吐发生率[8]。（3）使用阿片类镇痛药物。术后切口疼痛会影响患者早期运动的积极性，出现不想动、不敢动的现象，从而影响胃肠功能恢复。而阿片类镇痛药物是围术期常用药物，可增加抑制性运动神经元神经递质的释放，从而延缓胃肠道功能恢复，也是引起手术呕吐的主要原因。

研究表明，不同麻醉方式对患者术后消化系统的影响存在差异[9]。因此，选取合理的麻醉方式对减轻手术应激反应、降低术后胃肠功能障碍发生率、促进患者术后康复至关重要。全身麻醉在胃肠道手术中应用率较高，可有效抑制大脑皮层投射系统活动，但不能完全阻断手术创伤等刺激引起的交感应激反应，对患者术后快通道恢复具有消极影响，术后便秘、腹胀等不良反应发生率较高[10]。单纯硬膜外阻滞麻醉在麻醉平面具有明显的镇痛、肌松作用，但对于上腹部传导的神经冲动的阻断效果不完全，容易出现术中镇痛不全、牵拉反应抑制不全等不良事件，不能满足胃肠道手术操作所需的麻醉要求[11]。本次对胃肠道手术患者应用硬膜外复合全身麻醉及硬膜外镇痛，结果显示，研究组术后2、6、12 h疼痛评分均低于对照组（P<0.05）;研究组肠鸣音恢复时间、排气时间、首次进食时间、排便时间均显著早于对照组（P<0.05）;研究組胃肠不良反应发生率（4.44%）低于对照组（P<0.05）。提示应用硬膜外复合全麻+硬膜外镇痛具有良好的镇痛效果，且术后胃肠功能恢复情况优于全麻。分析可能原因：（1）硬膜外复合全身麻醉属于多模式镇痛，能够有效弥补单独使用硬膜外阻滞麻醉、全身麻醉的不足，镇痛效果明显;可有效抑制交感神经活性，阻断手术刺激传导通路，提高迷走神经张力，从而降低手术刺激对机体自主神经的消极影响;可减少术中全麻用药剂量，利于患者术后意识的恢复，缩短气管插管时间[12]。（2）术后硬膜外镇痛能有效阻断疼痛传导，减轻疼痛程度，为患者早期活动提供充分的支持作用，有利于提前进行床上、床下活动，从而促进胃肠蠕动;对改善胃肠血液供应具有积极作用，可加速胃肠功能恢复速度[12]。（3）术后硬膜外镇痛还能加速肠道系统血运恢复，减少阿片类止痛药物的使用，降低患者术后恶心呕吐等胃肠不良反应发生率，缩短首次排气、进食时间。但应注意，并不是所有的患者都适合硬膜外复合全身麻醉+硬膜外镇痛，在选取多模式镇痛时应严格把握麻醉适应证、禁忌证，预防麻醉不良事件发生。

综上所述，对行胃肠道手术患者应用硬膜外复合全身麻醉+硬膜外镇痛的效果明显，不仅可减轻机体应激反应，加速术后胃肠内血供恢复，促进胃肠蠕动功能恢复，还能降低术后呕吐、腹胀等不良反应发生率，安全性较高，值得被临床借鉴并推广。

参考文献

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（收稿日期：2020-03-18） （本文编辑：李盈）