新型冠状病毒肺炎核酸检测转阴后肺部高分辨率CT表现及相关因素分析

曹丽君，李伟，余海龙，安维民，李惠贞，董景辉*

1.解放军总医院第五医学中心放射科，北京 100039；2.武警北京总队医院医学影像科，北京 100020； *通讯作者 董景辉dongjh302@163.com

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）传染性强，可通过呼吸道飞沫及密切接触等传播[1]，具有明显的聚集性。目前大部分研究均是针对患者早期及进展期的CT特征，出院患者胸部CT特征鲜有报道。本研究拟分析治疗好转并出院的COVID-19患者的CT征象及影响因素，以帮助临床评估病情转归及预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集疫情初期解放军总医院第五医学中心收治的29例患者，均因发热或呼吸道症状行核酸检测确诊为COVID-19，住院治疗好转并出院，其中男20例，女9例；年龄3～55岁，平均（37±13）岁。收集患者的流行病学史、现病史、既往史、吸烟饮酒史、发病经过、预后、实验室检查及胸部CT 影像资料。患者对所有检查均知情同意，符合伦理审核要求。所有患者均符合国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》[1]中的诊断标准，有明确的流行病学史。临床表现符合以下3 项中的2 项：①发热和（或）呼吸道症状等COVID-19 相关临床表现；②具有COVID-19 影像学特征；③发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。同时具备以下病原学或血清学证据之一者：①实时荧光RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性；②病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源；③新型冠状病毒特异性IgM 抗体和IgG 抗体阳性；④新型冠状病毒特异性IgG 抗体由阴性转为阳性或恢复期IgG抗体滴度较急性期呈4 倍及以上升高。临床表现：发热21例，体温37.5～39.6℃，咳嗽8例，肌肉酸痛4例，头晕4例，乏力6例；8例无发热患者首发症状为咽部不适、咽痛3例，咳嗽3例，乏力1例，鼻塞1例。所有患者均有武汉旅居史或与确诊人员接触史，潜伏期1～21 d，3～8 d 最常见。入院时病重/病危8例，普通轻症21例。实验室检查：6例白细胞减低，26例淋巴细胞计数正常，3例淋巴细胞计数减低。

1.2 CT检查 采用GE Medical Systems LightSpeed VCT 64 排CT扫描，患者取仰卧位，头先进，吸气末屏气方式进行扫描。扫描范围为胸廓入口至后肋膈角水平。扫描模式为螺旋式，旋转时间0.6 s。扫描参数：管电压120 kV，采用自动毫安技术（40～250 mA），噪声指数25，螺距0.984∶1，矩阵512×512，层厚5 mm，层间隔5 mm，肺窗设置窗宽/窗位：2000/-600 Hu，纵隔窗350/40 Hu。轴位重建肺窗，层厚0.625 mm，层间隔0.625 mm。

1.3 胸部CT特征 观察所有患者的CT图像，总结入院、治疗期及出院时肺炎的形态、密度、部位、累及肺叶个数。根据CT表现分为吸收组和残留组，吸收组包括胸部CT 未见异常、趋于陈旧病变的结节及小斑片影、纤维索条影；残留组包括尚有磨玻璃影及实变影表现的患者。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用成组资料t检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 核酸检测转阴患者出院前胸部CT表现 29例患者共行50次CT扫描，每例患者出院前均至少行1次CT检查，分析患者出院前最后一次CT图像：胸部CT 未见异常改变4例，有残留灶25例；其中单肺病变3例，表现为结节影2例，索条影1例；双肺病变22例，表现为单纯磨玻璃影1例，小结节影4例，实变影1例，索条影7例，混合影12例；病变内见充气支气管影6例（图1A），病变内小血管增粗6例，胸膜或叶间胸膜增厚5例，心包积液1例（图2D）。

图1 男，36岁，发热、咳嗽、乏力，COVID-19。CT示双肺下叶多发实变影，右肺下叶病变内见充气支气管影（箭，A）；3 d后CT示双肺下叶炎症较首次明显变少（箭，B）；7 d后CT示双肺下叶病变进一步吸收，见索条影形成，索条有横向、纵向及成角等不同走向（箭，C）；12 d后CT示双肺下叶病变进一步吸收，索条影也可吸收，呈磨玻璃密度改变（箭，D）

图2 女，55岁，发热6 d，COVID-19。CT示右肺中叶及双肺下叶磨玻璃及实变影（箭，A）；3 d后CT示右肺中叶（箭）病变范围缩小，左肺下叶（箭头）病变密度减低（B）；6 d后CT示右肺中叶病变明显吸收，仅见索条影（箭），左肺下叶病变密度减低、范围缩小（箭头，C）；CT 纵隔窗示少量心包积液（箭，D）

2.2 出院时病变吸收率 10例患者入院及出院均行CT检查，与入院CT 比较，完全吸收2例，吸收<50%1例，吸收>50% 7例。

2.3 肺内残留灶的影响因素 29例患者中，吸收组15例，包括胸部CT 未见异常、趋于陈旧病变的结节及小斑片影、纤维索条影。残留组14例，包括尚有磨玻璃影、实变影及混合影表现的患者。吸收组患者年龄、住院天数、基础疾病、病变范围及重症所占比例均小于残留组，两组患者年龄及病变范围比较，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

3 讨论

COVID-19 具有广泛而迅速的感染能力，其传染源主要为COVID-19患者，无症状感染者也可能成为传染源[2]，呼吸道及密切接触是主要传播途径。流行病学调查显示COVID-19 潜伏期一般为1～14 d[3]。胸部CT 对COVID-19 的诊断非常重要[4]，敏感度高达98%[5]。COVID-19患者核酸检测转阴后，少部分患者肺部CT 完全吸收，大部分胸部CT 见残留影，与既往研究报道的核酸与CT表现不同步一致[6]。

3.1 胸部CT表现

3.1.1 病变分布 COVID-19 的CT表现以双肺多叶、多段多发病变为主，单肺病变少见，本组仅3例；多位于外带，也可位于内中带。单肺病变见于病变较轻的患者，本组3例单肺病变，表现为结节影2例，索条影1例，病变范围较小，数目少。

3.1.2 病变形态 残留病变以磨玻璃影、实变影、索条影混合存在为主，13例患者出院CT 为混合影，其中索条影更多见；病变可在同一肺叶中同时存在，部分磨玻璃影及实变影包绕支气管，形成支气管充气征。单纯磨玻璃影少见，仅1例，单纯索条影7例。磨玻璃影可沿支气管血管束分布，也可呈片状，长轴与胸膜平行；实变影周围可见晕征及反晕征；索条影长轴可以与胸膜平行、垂直或成角，也可以兼有。磨玻璃影及实变影周围多见索条影与胸膜相连，考虑可能为机体修复后的纤维索条；结节样病变可为磨玻璃密度影，也可为较实性密度影，部分病变内可见增粗的血管影。患者累及肺间质，小叶间隔增厚，部分患者可见蜂窝状改变。

3.1.3 并发症 病变可见胸膜及叶间胸膜增厚，本组所有患者均未见胸腔积液，但在我院其他COVID-19患者中见1例伴有胸腔积液[7]，与既往研究报道的胸腔积液少见一致[8]。1例伴少量心包积液。未见空洞、气胸、纵隔及皮下气肿等征象，肺内病变未见跨越叶间裂蔓延至临近肺叶的征象。未见纵隔及腋窝淋巴结增大。

3.2 出院CT 观察病变吸收率 10例患者入院及出院CT 比较病变均有不同程度吸收，其中7例病变吸收>50%，2例完全吸收。病变吸收方式可以是单纯范围缩小，或是密度变淡；也可以范围缩小同时密度变浅；还可以范围缩小、密度增高，如磨玻璃影形成索条影；实变影或索条影周围有晕征者，可出现实变影不吸收，而晕征范围较前缩小。1例多次行CT检查，随着病情好转，肺内残留灶进一步缩小、减少，但最后一次CT检查显示有一处病变磨玻璃影较前稍增多，与纪建松等[9]报道的进展期和好转期核酸检测与影像学表现不一致相同。随着治疗及机体修复，胸部残留灶形成的索条可以进一步吸收好转。

3.3 胸部残留灶的影响因素 胸部残留灶可能与患者年龄、病情轻重、住院天数、病变范围及病变大小、有无合并基础疾病等相关。本研究29例患者中，吸收组为完全吸收或基本吸收，残留纤维索条或陈旧结节；残留组为尚存磨玻璃密度影及实变影，吸收组患者各项指标均小于残留组，两组患者年龄及病变范围差异有统计学意义，提示年轻、无基础代谢疾病的患者肺部病变吸收率更高，病变范围小，其免疫力更强，与Kui 等[10]报道的死亡及危重病例多见于老年患者一致。吸收组患者住院天数小于残留组，但差异无统计学意义，住院天数主要与患者病情有关，也与核酸检测间隔时间、CT检查间隔时间、基础疾病等其他影响因素有关，胸部残留灶与住院天数的关系有待大样本研究进一步探讨。

3.4 CT 对胸部残留灶的随访价值 根据CT显示病变残留灶的情况，可以确定哪些患者需要随访、随访的次数及时间间隔。

3.5 本研究的局限性 本研究纳入样本量相对较少，目前出院患者以轻症为主。由于患者出院时间尚短，缺乏远期随访资料，本研究将进一步对这些患者进行跟踪随访。

总之，部分临床治愈的COVID-19患者肺部仍残留病灶，X线对肺内病灶，尤其是磨玻璃病灶显示不敏感[11]，而CT 有助于明确病变的大小、范围及形态，是出院标准中不可或缺的一项检查手段，胸部残留灶可能与患者年龄、住院天数、基础疾病、饮酒史、病变范围及病情轻重有关。