胸部CT对新型冠状病毒肺炎的诊断准确率及早期检出率

闫铄，魏连贵，谢汝明，关春爽，张伟，陈步东*

1.首都医科大学附属北京地坛医院放射科，北京 100015；2.首都医科大学附属北京地坛医院感染二科，北京 100015； *通讯作者 陈步东 budongchen@sina.com

新型冠状病毒（2019-nCoV）在人与人间的传染性强，感染人体后以引起呼吸道疾病为主，表现为新型冠状病毒肺炎（COVID-19），也可引起中枢神经系统、消化系统、心血管、肾脏等感染。CT 是呼吸系统疾病的主要检查方法之一，在COVID-19 流行初期疾病诊断及病程随访中发挥重要作用。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第一～八版）[1]中胸部CT 均作为疑似病例诊断、解除隔离和出院的诊断条件之一，在试行第五版中曾将CT 列为湖北省内确诊病例的诊断标准之一[1]。但本病临床症状及血液实验室检查缺乏典型特征，与季节性流感、甲型流感、乙型流感有很大重叠，确诊主要依靠病原学检查，但病原学检查初筛及复核时间长、敏感性有待提高，通过影像学检查明确肺部病变对COVID-19的早期准确检出有重要意义。既往多项研究对典型COVID-19 的影像学表现进行总结[2-8]，也有相关研究报道部分COVID-19 胸部CT表现不典型[9]、与其他感染鉴别有一定的困难[10]。本研究拟分析确诊COVID-19及列为疑似并最终解除疑似病例的CT表现，分析典型胸部CT征象检出COVID-19 的诊断效能，以及发病早期（3 d 内、7 d内）胸部CT 对COVID-19 的检出率，分析CT在COVID-19 诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性研究，收集疫情初期就诊于首都医科大学附属北京地坛医院、临床及胸部CT资料完整的COVID-19 确诊患者103例，其中男54例，女49例；年龄0.5～88岁，平均（43±17）岁，18岁以下12例；解除疑似的非COVID-19 32例，其中男20例，女12例；年龄2.3～56岁，平均（30±11）岁，18岁以下5例。COVID-19 均符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》[1]中的诊断标准，其中轻型1例，普通型81例，重型14例，危重型7例。本研究经首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会审查批准，弃用知情同意。

解除疑似的非COVID-19 符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》[1]中疑似病例诊断标准，并符合以下3个条件之一：①采样时间间隔24 h 以上连续2次或以上（检测次数根据临床症状、影像学表现、流行病学史判断）呼吸道病原核酸检测呈阴性，且观察期内体温恢复正常3 d 以上、呼吸道症状好转（23例）；②连续2次呼吸道病原核酸检测SARSCoV-2 呈阴性（采样时间间隔至少24 h）且查及其他病原，虽症状未完全缓解、肺部影像学显示炎症持续存在，仍归为解除疑似的病例（7例，其中甲型流感3例，乙型流感2例，腺病毒感染1例，甲型流感合并季节性流感1例）；③连续2次呼吸道病原核酸检测SARS-CoV-2 呈阴性（采样时间间隔至少24 h）、无病原学依据，但经过抗细菌、帕拉韦米抗病毒治疗有效（2例，抗细菌治疗有效1例，帕拉韦米抗病毒治疗有效1例）。

1.2 CT检查 采用Siemens Emotion 16 排CT扫描仪，患者取仰卧位，头先进，双手举过头顶，于吸气末屏气扫描。扫描层厚5 mm，经重建获得1.5 mm 薄层纵隔窗（窗宽400 Hu，窗位25 Hu）及肺窗（窗宽1500 Hu，窗位-650 Hu）图像。

1.3 图像分析 由1位副主任医师和1位主治医师分别独立评价图像，意见不一致时经讨论达成一致或以另一位主任医师的意见为准。符合以下征象之一认定为CT 疑诊COVID-19：①类圆形或扇形磨玻璃密度斑片影，边缘模糊，胸膜下或支气管血管束周围分布为主[2-13]，伴或不伴其内小叶间隔增厚、中心斑片状实变；②胸膜下分布为主的“反蝶翼”状浸润影，以胸膜下分布为主，肺野内带病变较少，密度可由磨玻璃至实变不等，伴或不伴索条[3,5-6,8-13]；③胸膜下或节段性分布的实变斑片影[3,5-13]；④双肺弥漫分布磨玻璃密度斑片影，“白肺”改变，可伴局部实变[11-12]。肺内基础病变如肺气肿、肺间质纤维化、毁损肺等，以及胸腔积液、纵隔淋巴结肿大不作为诊断或排除依据。不符合上述①～④中任一征象者为CT 排除COVID-19。

2 结果

2.1 胸部CT 对COVID-19 的诊断效能 COVID-19确诊103例中，93例（90.3%）CT表现符合上述征象1项或以上（图1～3）；10例（9.7%）CT 无上述表现，年龄0.8～10岁。32例非COVID-19 中，18例（56.3%）CT表现符合上述征象1项或以上，其中经实验室检查证实乙型流感1例，甲型流感合并季节性流感1例，腺病毒感染1例，帕拉韦米抗病毒治疗有效1例，抗细菌治疗有效1例，13例未查及明确病原。14例（43.8%）CT 无上述表现，年龄2.3～54岁，其中18岁以下3例。CT 对COVID-19 的诊断效能见表1。

2.2 胸部CT 对成人COVID-19 的诊断效能 本组病例中，CT 无典型表现的确诊COVID-19 均为儿童，不排除儿童与成人表现不同的可能，故将确诊COVID-19 及非COVID-19 中18岁以下患儿和成人分别进行二次分析。共确诊成人COVID-19 91例，CT表现均符合上述征象1项或以上。非COVID-19 27例，16例（59.3%）CT表现符合上述征象1项或以上，11例（40.7%）CT 无上述表现。CT 对成人COVID-19 的诊断效能见表1。

2.3 胸部CT 对儿童COVID-19 的诊断效能 确诊COVID-19 儿童12例，2例CT表现符合上述征象1项或以上（图4），10例CT 无上述表现，肺内均无炎性病变。非COVID-19 儿童5例，2例CT表现符合上述征象1项或以上，3例CT 无上述表现，肺内均无炎性病变。CT 对儿童COVID-19 的诊断效能见表1。

图1 女，36岁，自武汉返京后因发热、咳嗽、头痛、气促、腹泻就诊，咽拭子2019-nCoV 核酸检测阳性，临床诊断为普通型。出现症状6 d后行胸部CT检查，双肺下叶胸膜下扇形（箭头）、类圆形（箭）磨玻璃密度影，部分病灶中心见少许斑片实变（星号，A）；左肺下叶支气管血管束旁见类圆形磨玻璃密度斑片影（箭头），右肺下叶胸膜下见类圆形磨玻璃密度影（箭），中心少许实变斑片（星号，B）

图2 男，56岁，自武汉返京后因发热、畏寒入院，咽拭子2019-nCoV 核酸检测阳性，临床诊断为重型。出现症状8 d后首次行CT检查，横轴位（A）及冠状位重建图像（B）示双肺病变以胸膜下带状、新月形分布为主（箭），病变呈磨玻璃密度，部分病变密度高于磨玻璃而低于实变（箭头），双肺内带肺野病变较少（星号），病变分布呈“反蝶翼”状

图3 女，64岁，自武汉来京后出现咳嗽并进展为呼吸困难，咽拭子2019-nCoV 核酸检测阳性，临床诊断为危重型。出现首发症状14 d后行胸部CT检查，右肺上叶弥漫分布渗出性病变，呈“白肺”改变，后肋胸膜下见节段性实变（箭头，A）；双肺下叶弥漫分布磨玻璃斑片影，后肋胸膜下见节段性分布实变影（箭头，B）

图4 女，6个月，接触确诊COVID-19患者后出现发热、咳嗽就诊，咽拭子2019-nCoV 检测阳性。出现症状2 d后行胸部CT检查，左肺上叶胸膜下扇形磨玻璃密度影（箭头），右肺下叶胸膜下类圆形磨玻璃密度影伴中心少许实变（箭，A）；左肺下叶胸膜下类圆形实变影（箭，B）

2.4 发病初期（3 d 内、7 d 内）胸部CT 对COVID-19的检出率 103例确诊患者中，45例发病3 d 进行胸部CT检查，其中儿童8例，成人37例；CT检查无阳性表现10例（22.2%），其中儿童7例，成人3例，2例于发病4～7 d 检出肺内病变，1例于发病9 d后检出肺内病变。CT检出阳性表现35例（77.8%），其中儿童1例（12.5%），成人34例（91.9%）。

103 例确诊患者中，84例发病7 d 内进行胸部CT检查，其中儿童10例，成人74例；CT检查无阳性表现9例（10.7%），其中儿童8例，成人1例，该成人患者在发病第9 天复查CT检出肺内病变。CT检出阳性表现75例（89.3%），其中儿童2例（20.0%），成人73例（98.6%）。

3 讨论

COVID-19 是一种新发急性呼吸系统传染病，由一种新型的β 属冠状病毒引起。综合既往研究[2-8]，总结COVID-19 的特征性CT表现为：①类圆形或扇形磨玻璃密度斑片影，边缘模糊，胸膜下或支气管血管束周围分布为主，伴或不伴其内小叶间隔增厚；②胸膜下分布为主的“反蝶翼”状浸润影，以胸膜下分布为主，肺野内带病变较少，伴或不伴索条；③胸膜下或节段性分布的实变斑片影；④双肺弥漫分布磨玻璃密度斑片影，可伴局部实变；⑤少见胸腔积液、空洞形成、纵隔淋巴结肿大。

COVID-19 的胸部CT表现有一定的特征，但其诊断敏感度及特异度尚缺乏相关证据。本研究结果显示，典型CT表现见于90.3%的COVID-19 确诊患者，9.7%的确诊患者肺内缺乏典型CT表现，其比例略高于Xie 等[8]报道的4%，但低于Goh 等[11]报道的14%。本研究中缺乏典型CT表现者均为儿童，成人确诊患者肺内均出现典型CT表现，其对确诊病例、成年确诊病例的诊断准确度分别为79.3%、86.4%，敏感度分别为90.3%、100.0%。对于成人，CT 始终未检出典型表现者基本可排除COVID-19。

胸部CT在发病3 d 内检出典型肺内病变的情况与SARS 早期即出现肺部CT 阳性表现[14]不同。延长胸部CT检查时间为首发症状出现7 d 内，则胸部CT在发病7 d 内检出典型肺内病变的几率提高至89.3%，仅20%的患儿于7 d 内检出肺内病变，98.6%的成人患者于7 d 内检出肺内病变。儿童患者出现症状3 d、7 d 内胸部CT检出病变的几率均极低，因此CT 对儿童早期COVID-19 的诊断价值有待进一步探讨。成人患者出现症状3 d 内胸部CT 漏检病变的几率约为10%。7 d 内漏检病变的几率则降低至2%以下，提示胸部CT 对成人患者的早期检出率较高。此外，由于本病具有强传染性，建议首发症状出现3 d 内胸部CT 无阳性发现者，应延长至7 d 左右复查以得到更加可靠的检查结果。

此外，典型CT表现不仅可见于COVID-19，也可见于其他病原感染引起的肺炎。在列为疑似并最终排除的病例中，典型CT表现可出现于56.3%的患者和59.3%的成年患者中。典型CT表现对确诊病例、成年确诊病例的诊断特异度分别为42.4%、40.7%，准确度分别为79.3%、86.4%。因此，尽管典型CT表现可较敏感地检出COVID-19，但特异度不高，其他多种病原引起的肺炎也可出现相似表现，需结合流行病学、血液实验室检查、临床症状、试验性治疗转归等，对疑似患者进行恰当的处置。

总之，典型CT表现对COVID-19、尤其是成人COVID-19 的诊断具有重要价值，成人患者在首发症状出现3 d 内胸部CT 无阳性发现时，应延长至7 d 左右复查以得到更加可靠的检查结果。典型CT表现对儿童COVID-19 的检出率，尤其早期检出率低，诊断价值有待进一步探讨。